神经病学之眼球运动障碍

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全眼瘫痪 海绵窦血栓
2.核性眼肌麻痹 定位：脑干
病因：血管病、炎症、肿瘤
特点 1. 双侧眼球运动障碍 2. 脑干邻近结构的损害 3. 分离性眼肌麻痹
动眼神经核与核下性眼肌麻痹的鉴别
特征 范围★ 损伤程度★ 眼轮匝肌 瞳孔括约肌 其他结构★ 动眼神经核性麻痹 多双侧 分离性眼肌麻痹 可麻痹（面） 可正常 脑干邻近结构受损 动眼神经核下性麻痹 多单侧 全眼肌麻痹 无 受累 动眼神经邻近结构受损
6.阿罗瞳孔
表现：两侧瞳孔较小、大小不等、边缘不规整， 对
光反射消失， 调节反射存在 病变：顶盖前区光反射径路受损： 神经梅毒
多发性硬化
带状疱疹
7.埃迪瞳孔－强直性瞳孔
中青年女性多见。 表现：一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反 射均消失。暗处强光持续照射， 瞳孔缓慢收缩， 光照停止后, 瞳孔缓慢散大。调节反射同样缓慢出 现，缓慢恢复。常伴四肢腱反射减弱或消失（下 肢明显）。 埃迪综合征：节段性无汗， 直立性低血压。
缩小<2mm 扩大>5mm
动眼神经副交感纤维－瞳孔括约肌 颈上交感神经节交感纤维－瞳孔散大肌
瞳孔括约肌、瞳孔散大肌维持瞳孔的正常大小。
2.临床常见的异常瞳孔
（１）瞳孔缩小 1. 一侧颈上交感神经径路损害：霍纳征(Horner sign)；一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷、 可伴同侧面部少汗。 2. 双侧颈上交感神经径路损害：脑桥出血、脑室 出血压迫脑干、药物中毒。双瞳孔针尖样。
2.临床常见的异常瞳孔
（２）瞳孔散大 见于：动眼神经麻痹。
颞叶钩回疝（无眼外肌麻痹）
抗胆碱能药
视神经损害 （伴失明）
3.瞳孔对光反射传导径路
光线→视网膜→视神经→
视交叉→视束 → 上丘臂→ 上丘→中脑顶盖前区→ 双侧E-W核→动眼神经→ 睫状神经节→瞳孔括约肌
4.瞳孔光反射异常
光反射传径路上任何一处损害均可引起瞳孔
3. 核间性眼肌麻痹
定位：脑干内侧纵束
病因：血管病（腔梗）
多发性硬化
又称：内侧纵束综合征
（１）前核间性眼肌麻痹
病变：桥脑侧视中枢到动眼神经内 直肌核之间的内侧纵束。
表现：
• 向对侧注视时： 病侧眼球不能内收 对侧眼球可外展(可伴眼震) • 辐辏反射正常（支配内聚的核上 通路位置较高）
（２）后核间性眼肌麻痹
核上性眼肌麻痹临床特点：
１）双眼同时受累；
２）无复视；
３）反射运动仍保存（颞叶有纤维与Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑
神经联系）。
（二）不同眼肌麻痹导致的复视
特点：１.复视最明显的方位在麻痹肌作用力的方向上。
２.向瘫痪肌收缩方向注视时出现复视，处于外围
的是假象。
瞳孔调节障碍
１.瞳孔的大小
普通光线下瞳孔直径正常为3~4mm 。
动眼、滑车、外展神经
神经内科 崔琴
一.解剖生理基础
（一）动眼神经 运动纤维：外侧核－上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌 上睑提肌（眼球运动） 副交感纤维：正中核－双侧内直肌（调节辐辏反射ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 副交感纤维：埃－魏核－瞳孔括约肌（瞳孔缩小） 睫状神经节－睫状肌（晶体变厚视近物）
（二）滑车神经
滑车神经核－上斜肌
4. 核上性眼肌麻痹
（１）水平注视麻痹 病变：额叶 脑桥
（２）垂直性麻痹
上丘－眼球垂直同向运动皮质下中枢
帕里诺综合征：病变位于上丘上部破坏性病变。
表现为双眼向上垂直运动不能。见于松果体肿
瘤。
动眼危象：上丘上部刺激性病变。双眼发作性
向上。
上丘下部病变：双眼不能向下注视。见于
Parkinson综合症。
病变: 一桥脑侧视中枢到展神经核之 间的内侧纵束。
表现：
• 双眼向同侧注视时： 患侧眼球不能外展 对侧眼球可以内收 • 辐辏反射正常 • 刺激前庭可外展
（３）一个半综合征
病变：桥脑侧视中枢、对侧已 交叉过来的连接同侧动眼神 经内直肌核的内侧纵束 表现： • 向病灶侧凝视麻痹 • 同侧眼球不能内收。 • 仅对侧眼球可外展, 伴眼震
散大、光反射消失。 • 外侧膝状体、视放射、视觉中枢病变，不出现瞳 孔散大、光反射消失。
5.辐辏及调节反射异常
集合反射 辐辏反射－注视近物时双眼会聚。
调节反射－注视近物时瞳孔缩小。
缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损。
（辐辏反射）双内直肌←动眼神经正中核
视神经→视交叉→外侧膝状体→枕叶→顶盖前区 （调节反射）瞳孔括约肌←动眼神经E-W核 辐辏反射消失见于：帕金森综合征&中脑病变 调节反射消失见于白喉（睫状神经损伤） &中脑炎
（三）外展神经
外展神经核－外直肌
二.病损表现及定位诊断 （一）不同部位的眼肌损害
分类： 分类：
周围性眼肌麻痹
核性眼肌麻痹
眼外肌麻痹
眼内肌麻痹
核间性眼肌麻痹
核上性眼肌麻痹
全眼肌麻痹
1. 周围性眼肌麻痹
（１）动眼神经麻痹
提上睑肌－上睑下垂
上斜\外直－外下斜视
内直肌、上直肌、下直下斜肌－内收/上视/下转不能
瞳孔括约肌－瞳孔散大
－光反射消失
－调节反射消失
复视
病因
• 动脉瘤
• 结核性脑膜炎
• 颅底肿瘤等
（２）滑车神经麻痹 上斜肌——外下活动受限——稍偏上 （３）展神经麻痹 外直肌——外展受限——内斜 病因 单侧：鼻咽癌颅底转移、脑桥小脑角肿瘤、糖尿病 双侧：颅高压
• 动眼 • 滑车 • 外展
眶上裂综合征