胸痛中心(内容清晰)

第一节胸痛中心的建设

一、胸痛中心的概述[1]

（一）胸痛中心的概念

胸痛中心的建设是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速、高效和规范的诊疗系统。常见的高危急性胸痛疾病有急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺动脉栓塞等三大类。胸痛中心包括120急救医疗系统、急诊科、心内科、心外科、胸外科、影像科、检验科、消化科和呼吸科等相关专业科室。胸痛中心的目标是规范和提高对急性胸痛患者的早期诊疗流程和能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度医疗，降低胸痛患者的病死率，改善患者临床预后。

胸痛中心首先要缩短从首次医疗接触胸痛患者（FMC）至血管再通治疗的时间，其次要缩短住院时间、减少再次就诊和再住院次数，改善患者医疗流程的效率、医疗质量和就诊满意度。现今我国所设立的胸痛中心主要诊疗指标是针对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）而定的，同时要鉴别诊断主动脉夹层、肺动脉栓塞等。胸痛中心的建立和完善已成为衡量AMI患者救治水平的重要标志之一。与以往传统AMI（胸痛疾病）住院救治方案相比，胸痛中心采用了快速、规范化诊治流程和一系列严格的医疗质量标准。

（二）胸痛中心的发展历史

1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立了全球第一家“胸痛中心”，20世纪90年代之后全球多个国家包括英国、法国、加拿大、

澳大利亚和德国等西方发达国家开始在医院成立“胸痛中心”。此后，美国建立“胸痛中心”的医院约5000余家，并纳入医疗保险支付范围。其中的900余家已经获得当时的美国胸痛中心协会（Society of Cardiovascular Patient Care SCPC）的认证。此外，德国通过依托急诊PCI的医院建立胸痛单元（Chest Pain Unit CPU）大大地提高了STEMI 患者的救治水平。从2007年开始，德国建立了CPU的认证标准和认证工作，CPU建设使德国STEMI的救治水平达到国际领先水平。相关资料统计德国CPU收治2244例STEMI患者从发生症状到FMC降至2.08h，97%患者接受直接PCI治疗，其平均D-to-B时间降低至31min。大量研究表明胸痛中心规范的医疗流程可以改善患者的预后，提高生活质量和就诊满意度。多数发达国家和地区已经较早的开展胸痛中心的建设，而包括我国在内的发展中国家和地区的胸痛中心的建设仍较为滞后。20世纪90年代，首都医科大学朝阳医院心脏中心主任胡大一最先提出应注重AMI的急诊介入治疗，并率先建立了朝阳医院“AMI 绿色通道”。至90年代末，全国多家医院开通了“先治疗，后交费”的AMI绿色通道，初步缩短了患者接受介入治疗的时间。2002年山东大学齐鲁医院建立我国第一家正式命名的CPU，其主要是以急诊科为依托，为AMI患者提供快速诊治的绿色通道。2010年在时任中华医学会心血管病分会（CSC）主任委员胡大一倡导和组织下发表了我国第一部《中国胸痛中心建设专家共识》，由此我国胸痛中心建设正式起步[2]。2012年8月上海市胸科医院和广州军区总医院先后通过

SCPC认证，成为我国首批符合SCPC标准的胸痛中心。2013年在时任CSC主任委员霍勇指导和大力推动下，经国家卫计委授权，在CSC成立了“中国胸痛中心专家指导委员会”和“中国胸痛中心认证工作委员会”。该委员会参照美国和德国相关的标准，结合我国实际情况起草了《中国胸痛中心认证标准》，至今为止（2016年7月）已认证至第八批“胸痛中心”（Chest Pain Center，CPC），累计共84家各级医院，覆盖了我国大陆除西藏外的各省自治区和直辖市。今年再次修订发表新版《中国胸痛中心认证标准》，并制定了第一部《中国基层医院胸痛中心认证标准》。

（三）建设胸痛中心的意义

“胸痛”是许多疾病的常见症状，其中高危胸痛包括ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致命性疾病，其致死率和致残率很高。随着临床医学各专业的发展，学科分类进一步细化，胸痛疾病诊治链的衔接缺乏连贯性，医务人员对各专业指南的认识和规范应用缺乏一致性。目前急性胸痛患者的诊疗过程中主要面临以下困难：1）诊断与鉴别诊断缺乏规范化的流程；2）诊疗时间延迟；3）漏诊、误诊率高；4）病情复杂，过度医疗与不足并存；5)科室间和院内外有效协作与整合困难等[3]。ACS占我国急诊致命性胸痛疾病中的大多数，其发病率和死亡率逐年上升，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。中国ACS临床路径研究（CPACS）显示我国ACS治疗存在严重不足。一是患者从症状出现到入院就诊时间延迟，

在二级医院为5h，三级医院则更是长达8h；二是诊断流程不规范，20%患者出院诊断存在错误；三是治疗不规范，仅有5%的STEMI患者接受再灌注治疗，接近60%的低危患者接受介入性检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；四是临床预后差，ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率高于国际注册研究数据，二级医院尤为明显，其心力衰竭发生率高达18%。我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多不规范问题亟待解决。

我国的ACS救治水平的差距主要体现在患者发病后至就诊时间延迟和就诊后在医院内诊疗时间延迟，使患者错过最佳治疗时机，这是ACS的病死率较高和远期预后较差的重要原因之一，这也与我国尚未广泛开展规范的胸痛中心的建设有关。由此可见，胸痛中心的普及建设已势在必行。在城市和基层（即区县医院）推广胸痛中心概念并尽快建立一定数量的规范的胸痛中心具有非常重要的医学和社会价值。随着生活方式的改变和社会人口的日益老龄化，和城市相似，我国农村和乡镇居民以AMI为代表的急性胸痛疾病的患病人数越来越多，救治形势日趋严峻。为此，今年CSC“中国胸痛中心认证工作委员会”积极开展《区县基层医院胸痛中心认证标准（草案）》的制定工作，积极推广和扶植区县医院建设胸痛中心已被列入今后的一项主要工作。这需要卫生行政管理机构、各级医疗机构、医护人员和社会各界的共同关注、共同重视、共同努力。我们应当认识到，在我国医疗体制还在不断改进完善的当下，胸痛中心不仅是一种规范的医疗模