外科学PPT课件 下肢骨关节损伤 下肢骨折

股骨头上外侧 超越髋臼后缘
病因
股骨头穿破 关节囊后壁 脱出髋臼
暴力撞击膝前方
股骨干传导
后脱位
髋关节后脱位
临床表现及诊断
暴力外伤史 患部疼痛、 髋关节功能障碍、 患肢缩短、髋关节屈曲、 内收、 内旋畸形 弹性固定、 臀部触及股骨头、 大转子上移 少数可有坐骨神经损伤表现 • X线检查可明确脱位情况及有无并发骨折 • CT
❖ 股骨颈骨折内固定时内固定物紧贴股骨距可 增加固定效果
❖ 人工股骨头置换时，股骨颈可减少人工假体的 松动或下陷的机会和程度。
病因
股骨转子间骨折
➢好发于中老年骨质疏松病人。 ➢可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见。 ➢也可为骨囊性病变引起的病理性骨折。
股骨转子间骨折
分类
Tronzo-Evans分类
线与两侧髂嵴连线的夹角 （Pauwells角）大于50° 外展骨折————远端骨折 线与两侧髂嵴连线的夹角 （Pauwells角）小于30°
股骨颈骨折
3.按移位程度分类（Garden分型） Ⅰ型：不完全骨折，骨完整性部分中断，占2.7%。 Ⅱ型：完全骨折但不移位，占32.8%。 Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触，占62.8%。 Ⅳ型：完全移位的骨折，占1.7%。
下肢骨关节损伤
下肢骨、关节损伤
髋关节脱位 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 股骨干骨折 股骨远端骨折 髌骨骨折 膝关节韧带损伤
膝关节半月板损伤 胫骨平台骨折
胫腓骨干骨折 踝部骨折 踝部扭伤 跟腱断裂
足部骨折
下肢骨、关节损伤
（大纲要求）
掌握股骨颈骨折的分类和诊断 熟悉髋关节脱位的分类、诊断与治疗原则 了解股骨干骨折的分类 了解膝关节半月板损伤的诊断
2、临床意义：可以增加下肢的运动范围，并 使躯干的力量传达至较宽的基底部。
（二）前倾角
下肢在直立位时，股骨头与股骨干不在 同一个冠状面上，股骨头居前，股骨 颈向前倾斜与冠状面形成一个角度， 即前倾角。
婴幼儿：20º―30º 成人：12º―15º （女＞男）
前倾角测量方法：在侧位X线片上，于 关节面前后缘作连线，其中点垂线与 股骨干纵轴交角。
股骨上段大小转子间的一块纵行骨板 上方：起自股骨颈后内侧 下方：止于小转子下股骨内侧皮质 前方：股骨前内侧 后外：止于大转子松质骨内 纵向上股骨距略成弧形突入髓腔 股骨外旋30°可在X线片上清楚显示
股骨距临床意义：
❖ 与压力和张力小梁形成一完整的合理的负重 系统。大大加强了颈干连接部位对应力的承受 能力。是直立负重时压缩应力最大的部位。
股骨颈骨折
三、临床表现及诊断
1、病史：中老年人有摔倒受伤历史 2、症状：髋部疼痛，不能站立和行走（Ⅰ型除外，建议
CT检查或2周后复查X线片）。 3、体征：
（1）视：患肢出现外旋畸形，一般在45。_60。之间。 （2）触：可出现局部压痛及轴向叩击痛。 （3）动：下肢活动受限。 （4）量：患肢缩短，Bryant三角底边较健侧短，大转
骨折各论
髋关节脱位的分类、诊断与治疗原则 股骨颈和转子间骨折的分类、诊断和治疗原则 股骨干骨折的病因与分类、诊断和治疗原则 膝关节半月板损伤的分型、临床表现和治疗原则 膝关节韧带损伤 髌骨骨折和脱位 胫骨平台骨折 踝部骨折和扭伤 跟骨和足部骨折
讲课内容
自学内容
第一节 髋关节脱位
Dislocation of the hip joint
股骨颈骨折
（二）手术治疗 手术指征：
①有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。对无移位骨折， 也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨折，而增加治疗难度。
②65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换术治疗。 ③由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响
功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷导致髋关节骨性关节 炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。 ④青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗
❖ 第Ⅱ型：后壁有骨折（坐骨部分） ，股骨头向后方脱出。
❖ 第Ⅲ型：髋臼顶部有骨折（髂骨部 分）。
❖ 第Ⅳ型：爆破型骨折，髋臼全部受 累
临床表现：
❖ 强大暴力外伤史 ❖ 后腹膜间隙内出血，致失血性休克 ❖ 局部肿胀、疼痛、功能障碍 ❖ 大腿上段外侧方常有大血肿 ❖ 有时合并腹部内脏损伤 ❖ X线拍片确诊， ❖ CT三维成象了解髋臼骨折情况
髋 关节 前 脱 位 病因
❖ 脱位机制：髋关节处于外展外旋位，大粗 隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点形成杠 杆作用，股骨头从髋关节囊前方内下部分 薄弱区穿破脱出
分类： ❖ 闭孔下脱位 ❖ 髂骨下脱位 ❖ 耻骨下脱位
临床表现与诊断：
➢外伤史（暴力大） ➢患肢疼痛，髋关节功能丧失，被
动活动时，引起疼痛和肌肉痉挛 ➢呈现外展、外旋和轻度屈曲的典
型畸形，较健肢长 ➢腹股沟处肿胀，可摸到股骨头 ➢X线、CT
治疗
（尽早麻醉下闭合复位）
手法复位 Allis法 切开复位 皮牵＋锻练
髋关节中心脱 位
髋关节中心脱位伴有髋臼骨折，穿过髋臼内 侧壁进入骨盆腔
（暴力直接作用于大转子所引起） 受伤机制：侧方暴力→股骨粗隆区→致伤。
分类：分Ⅰ―Ⅳ型
第Ⅰ型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头 脱出于骨盆腔内。
解剖概要
髋关节 髋臼与股骨头 典型杵臼关节 坚强的韧带与强壮的肌群 强大的暴力才会引起脱位
影像学解剖
（一）颈干角 婴儿时期约150º， 成人：正常110º－140º，平均127º。 ＞140º――髋外翻 ＜110º――髋内翻
1、测量方法：在正位X线片上于关节面上下缘 作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。
腓总神经损伤后主要会使小 腿前外侧伸肌麻痹，出现足 背屈、外翻功能障碍，呈内 翻下垂畸形。以及伸拇、伸 趾功能丧失，呈屈曲状态， 和小腿前外侧和足背前、内 侧感觉障碍。来自治疗髋关节后脱位
1. Ⅰ型脱位： ➢ 手法复位，越早越好，48小时后复位困难 ➢ 固定 ：皮牵引2~3周 ➢ 功能锻炼 ：卧床4周， 3个月后完全负重 2. Ⅱ~Ⅴ型脱位
目前多手术复位、内固定
Ⅰ型脱位
髋关节后脱位
以急诊闭合复位为原则（最好＜24小时） 闭合复位方法（麻醉下）
Alis 法
Stimson法
❖Bigelow法：
左髋尤如“？” 右髋尤如“ ”
复位后用皮牵引 保持患肢伸直外 展位3周 ，然后 拄拐下床。
２、闭合复位失败的原因及处理 （1）梨状肌阻挡 （2）外旋肌撕脱进入关节
股骨颈骨折
（二）手术治疗
内固定方法
（１）闭合复位内固定 （２）切开复位内固定
空芯拉力螺纹钉
动力髋螺钉固定
空芯拉力螺纹钉与动 力髋螺钉联合应用
（二）手术治疗
股骨颈骨折
（3）人工髋关节置换术
股骨颈骨折
（三）术后处理 手术后2～3周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节。 6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。 对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动。
闭合复位失败的处理
手术复位
注意：经X线检查股骨头虽已纳入髋臼，但应仔 细检查关节面是否相称，如发现有任何不相称 ，即证明未完全复位，可能由于关节孟唇卷入 或碎小的骨、软骨游离块所致，应及时手术探 查(见下页图)。
Ⅱ―Ⅴ型脱位
多数人主张早期手术（切复内 固定） ❖ 理由：由于较大的髋臼骨折影 响关节的稳定性。 ❖ 因骨折通过关节面，有后遗创 伤性关节炎的可能。
子超过Nelaton线表明大转子有向上移位。
4、影像学检查：X线、CT、MRI
股骨颈骨折
股骨颈骨折X线片（正位）
股骨颈骨折
四、治疗
（一）.非手术治疗
年龄过大，全身情况差，合并有严重的心、肺、肾、肝等功能障 碍不能耐受手术者，可选择非手术方法治疗。
皮肤牵引骨牵引，防旋鞋 三不：不侧卧、不交叉，不盘腿 3个月不负重行走，6个月根据情况部分负重 关键在于并发症控制和治疗。
外上止于大粗隆 股骨颈上方主要承担张力 • 主要张力骨小梁：自圆韧带窝后下方
经股骨颈上方行至大粗隆下方 • 次要张力骨小梁：大粗隆部位
主要压力骨小梁、次要压力骨小梁、 主要张力骨小梁之间形成薄弱区，称 “Ward三角”
Sign根据骨小梁系统来判断骨质疏松情况并 提出Sign指数。临床上，骨密度检查
骨骼结构—股骨距
Ⅰ型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占11.1% 。 Ⅱ型：小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳
２、髋关节前脱位合并股神经损伤者 罕见，表现为不同程度的股四头肌麻痹。
髋关节脱位并发症
（二）股骨头缺血坏死（坏死率约10％――20％）
（三）创伤性关节炎： 主要表现：进行性疼痛、肌痉 挛、关节活动受限。 X片：关节周缘骨增生，关节 腔狭窄、关节面不平整，软骨 下骨质硬化 和囊变
（四）异位骨化（骨化性肌炎）
囊内动脉环
骺外侧A 干骺端上A 干骺端下A
股骨颈骨折
一、定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。大多数 为囊内骨折
二、病因与机制 中、老年人—— 多与骨质疏松导致的
骨量下降有关。 青 少 年—— 多由较大暴力引起。
不稳定型多见 Kocher认为作用机制可分为两种： ➢跌倒时大粗隆受到直接撞击； ➢肢体外旋
股骨颈骨折
明显特点： ➢老年人居多，平均年龄60岁以上，并发症多。 死亡率高 ➢骨折部位稳定性差，不愈合率高，10-20%不 愈合率 ➢股骨头血供特点，坏死率高。20-40%
三、分类
股骨颈骨折
1.按骨折线部位分类
①
①股骨头下骨折
②
②经股骨颈骨折
③
③股骨颈基底骨折
股骨颈骨折
2.按X线表现分类 内收骨折————远端骨折
（三）Shenton线与Calve线
Shenton线:闭孔下缘与股骨颈内侧皮质形成完整曲线 Calve线：股骨颈外侧与髂骨外缘形成完整曲线
正常约5cm
髋关节脱位
髋关节后脱位(最常见约占85％－90％） 髋关节前脱位 髋关节中心性脱位
❖前、后脱位区分 ：Nelaton线（髓
前上棘与坐骨结 节连线）
1 不完全骨折 2 无移位的完全骨折 3 完全骨折，部分移位 4 完全骨折，完全移位
股骨颈骨折
关于Garden I型的新进展
X线示不全骨折
CT二维图像可发现完整的骨折线
近年来研究证实，X线片诊断为GardenⅠ型的骨折经CT检查均为 完全骨折。因此，有学者认为成人GardenⅠ型骨折实际上不存在。
解剖概要
股骨上端上外侧为 大转子，下内侧为小转 子，两者之间为转子间。
股骨矩的存在决定 了转子间骨折的稳定性。
股骨转子间骨折
骨骼结构—骨小梁
1938年Ward描述股骨近端骨小梁分布 正常生理应力下主要承担压力 • 主要压力骨小梁：起自股骨距，向上
至股骨头负重区 • 次要压力骨小梁：起自股骨距下方，
髋关节后脱位
Thompson和Epstein将髋关节后脱位分为5型 Ⅰ型：脱位伴有或不伴有微小骨折。 Ⅱ型：脱位伴有髋臼后壁的孤立大骨折。 Ⅲ型：脱位伴有髋臼后壁的粉碎骨折，有或无大的骨折块。 Ⅳ型：脱位伴有髋臼后壁和底部骨折。 Ⅴ型：脱位伴有股骨头骨折。
髋 关节 后 脱 位
脱位机制
间接暴力
髋关节屈曲内收
治 疗 应首先检查生命体征 !
如有失血性休克或腹部内脏损伤， 须尽快处理
早期骨牵引，使股骨头复位 复位不良者，切开复位内固定 髋臼严重损伤者，行关节融合术或 全髋关节置换术
第Ⅰ型：骨牵引4――6周
第Ⅱ――Ⅳ型：切复内 固定
髋关节脱位并发症
（一）神经损伤
１、髋关节后脱位常合并坐骨N损伤， 其发生率约10％，损伤后，多表现以腓 总神经为主的体征（多为牵拉伤）即： 足下垂，趾背伸无力和足背外侧感觉障 碍等。
第二节 股骨近端骨折
股骨颈骨折 股骨转子间骨折
解剖概要
一、骨骼： 髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆
二、关节囊、韧带
１、关节囊，由坚韧的结缔组织组成。前、上、内包绕髋关节， 有关节囊包绕
的地方无骨膜。股骨颈外侧约一半的部分位于关节 囊外，位于关节囊内的股骨颈部分则没有骨膜覆盖，因此在骨 折愈合过程中，如其他部位的关节内骨折一样，没有外骨痂生 成。属于骨内愈合。
２、韧带共有四条，最强大的是髂股韧带。
三、股骨头的血供应： （１）股骨头圆韧带内的小凹动脉。 （２）股骨干滋养动脉升支。 （３）旋股内、外侧动脉的分支。
骺外侧动脉
主要血液供给来源 干骺端上动脉
干骺端下动脉
股A或股深A
旋股内侧A和旋股 外侧A
颈升A（旋股内A 内外后旋股外A前
方）
囊外动脉环（常不 完整）