病历书写与诊断方法
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病因诊断说明疾病的本质，对疾病的 发展，转归，预防和治疗有指导意义， 因而是最重要的临床诊断。
2．病理解剖诊断 对病变部位，性质， 组织结构或细胞水平的病变均能提出明 确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸 膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断 表明疾病引起的机体 功能改变，如心功能不全，肝，肾功能 障碍等。
（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状
（3）逐渐加重
（4）加剧：
①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸 困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自 发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状， 这往往是鉴别诊断的依据。
病历书写应遵循以下基本要求：
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写（如1991.11.27）。 必要时应加注时间，按照“小时分/上、 下午”方式书写，或用Am代表上午， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12 时为12MN。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章，并做到清楚易认。
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以 其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处 理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄 疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的 资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能 性的大小排列，反映诊断的倾向性。
如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞 增多症待排除。
分析综合的过程。
临床思维步骤
从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2 周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气 促、浮肿2周）
结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统回顾
呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统精神状态
填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水
书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖原来的字迹。
病历书写应遵循以下基本要求：
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补。
临床思维与诊断步骤
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检
查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、
疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：
饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料
姓名
Байду номын сангаас性别
年龄
婚姻
民族
职业
籍贯
住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 病史摘要
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
病历书写应遵循以下基本要求：
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总 表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际 疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人 民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准； 疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写 外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁 文，但不得用化学分子式。
最后确诊（注意检查的针对性）
临床思维方法
定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综 合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决 策的一种方法。
临床思维的两大要素
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题 的方法。
科学思维：对实践获得的资料整理加工、
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流
状况、分娩（早产、难产）；计划生育。
病历书写应遵循以下基本要求：
（10）书写住院病历的上级医师在全面 了解病情的基础上，对住院病历认真修 改、签字以示负责后，可不必再写入院 记录，但必须认真书写首次病程录。住 院医师书写的入院记录由主治医师或主 治医师以上者修改。上级医师修改住院 病历或入院记录最迟在病人入后72小时 内完成。
完整病历的格式（一）
病历书写应遵循以下基本要求：
（7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书 写的各项记录，必须经其上级医师审阅， 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处 以上）应及时重抄。
病历书写应遵循以下基本要求：
（9）实习医师、进修医师或低年资 （1～2年）住院医师书写住院病历，高 年资住院医师（或以上医师）书写入院 记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首次病 程录，待情况许可时即刻完成住院病历 或入院记录。
概述
病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术 后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、 死亡记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
编写病历的基本要求
内容要真实： 格式要规范： 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和
医学术语，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、诊断、药物名称 可使用外文。
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次 患病的全过程：即疾病发生、发展、衍 变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急、 2、可能的病因及诱因 3、主要症状的特点：包括症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。
病历书写与诊断方法
蚌埠医学院诊断学教研室
概
述
定义： 病历是临床医生根据问诊、
体格检查、实验室和其他检查获得 的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的；是关于病 人发病情况，病情发展变化，转归 和诊疗情况的系统记录。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、 肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
实验室检查结果
三大常规等 特殊检查
重要的阳性及阴性检查结果
摘要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查 等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族 史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性 结果） 初步诊断
临床诊断的种类由于诊断依据的不同 可以归纳为:
一、病因诊断
内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境
因素等
二.病理解剖诊断 二尖瓣狭窄,肝硬化 三.病理生理诊断 心功能不全
1.病因诊断能明确提出致病的主要因 素和阐明本质的疾病名称如：风湿性 心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种 球蛋白缺乏症，血友病等。
发
热
咽喉 痛
咳嗽
皮疹 关节痛 头痛 腰背痛 小便 腹痛 热辐射
气急 咳痰
发疹性 疾病
现 病 史（三）
（1）部位： 上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变
（1）好转：通过治疗后
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时
间（起病到就诊的时间）。
内容：
1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热
2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症：
房颤
伴发症：
肠蛔虫
临床诊断（clinical diagnosis）是 在详细的了解和观察病情的基础上 推断出来的，诊断结论的名称可以 说是解剖学与病理密切结合的结果。 如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指 肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌 等。
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁 或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别 是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可 能。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没 有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现 的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现 的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应 记述。
一、临床诊断的种类：
直接诊断：病情简单直观，无需特殊检 查即能明确诊断。
排除诊断：临床症状体征不典型，有多 种可能疾病，通过检查分析，不难发现 不符合之处，予以排除。
鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集 新的资料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
临床诊断思维的基本原则
实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断的种类、内容与格式
2．病理解剖诊断 对病变部位，性质， 组织结构或细胞水平的病变均能提出明 确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸 膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断 表明疾病引起的机体 功能改变，如心功能不全，肝，肾功能 障碍等。
（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状
（3）逐渐加重
（4）加剧：
①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸 困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自 发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状， 这往往是鉴别诊断的依据。
病历书写应遵循以下基本要求：
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写（如1991.11.27）。 必要时应加注时间，按照“小时分/上、 下午”方式书写，或用Am代表上午， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12 时为12MN。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章，并做到清楚易认。
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以 其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处 理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄 疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的 资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能 性的大小排列，反映诊断的倾向性。
如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞 增多症待排除。
分析综合的过程。
临床思维步骤
从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2 周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气 促、浮肿2周）
结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统回顾
呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统精神状态
填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水
书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖原来的字迹。
病历书写应遵循以下基本要求：
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补。
临床思维与诊断步骤
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检
查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、
疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：
饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料
姓名
Байду номын сангаас性别
年龄
婚姻
民族
职业
籍贯
住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 病史摘要
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
病历书写应遵循以下基本要求：
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总 表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际 疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人 民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准； 疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写 外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁 文，但不得用化学分子式。
最后确诊（注意检查的针对性）
临床思维方法
定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综 合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决 策的一种方法。
临床思维的两大要素
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题 的方法。
科学思维：对实践获得的资料整理加工、
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流
状况、分娩（早产、难产）；计划生育。
病历书写应遵循以下基本要求：
（10）书写住院病历的上级医师在全面 了解病情的基础上，对住院病历认真修 改、签字以示负责后，可不必再写入院 记录，但必须认真书写首次病程录。住 院医师书写的入院记录由主治医师或主 治医师以上者修改。上级医师修改住院 病历或入院记录最迟在病人入后72小时 内完成。
完整病历的格式（一）
病历书写应遵循以下基本要求：
（7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书 写的各项记录，必须经其上级医师审阅， 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处 以上）应及时重抄。
病历书写应遵循以下基本要求：
（9）实习医师、进修医师或低年资 （1～2年）住院医师书写住院病历，高 年资住院医师（或以上医师）书写入院 记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首次病 程录，待情况许可时即刻完成住院病历 或入院记录。
概述
病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术 后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、 死亡记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
编写病历的基本要求
内容要真实： 格式要规范： 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和
医学术语，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、诊断、药物名称 可使用外文。
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次 患病的全过程：即疾病发生、发展、衍 变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急、 2、可能的病因及诱因 3、主要症状的特点：包括症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。
病历书写与诊断方法
蚌埠医学院诊断学教研室
概
述
定义： 病历是临床医生根据问诊、
体格检查、实验室和其他检查获得 的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的；是关于病 人发病情况，病情发展变化，转归 和诊疗情况的系统记录。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、 肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
实验室检查结果
三大常规等 特殊检查
重要的阳性及阴性检查结果
摘要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查 等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族 史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性 结果） 初步诊断
临床诊断的种类由于诊断依据的不同 可以归纳为:
一、病因诊断
内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境
因素等
二.病理解剖诊断 二尖瓣狭窄,肝硬化 三.病理生理诊断 心功能不全
1.病因诊断能明确提出致病的主要因 素和阐明本质的疾病名称如：风湿性 心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种 球蛋白缺乏症，血友病等。
发
热
咽喉 痛
咳嗽
皮疹 关节痛 头痛 腰背痛 小便 腹痛 热辐射
气急 咳痰
发疹性 疾病
现 病 史（三）
（1）部位： 上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变
（1）好转：通过治疗后
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时
间（起病到就诊的时间）。
内容：
1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热
2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症：
房颤
伴发症：
肠蛔虫
临床诊断（clinical diagnosis）是 在详细的了解和观察病情的基础上 推断出来的，诊断结论的名称可以 说是解剖学与病理密切结合的结果。 如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指 肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌 等。
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁 或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别 是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可 能。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没 有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现 的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现 的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应 记述。
一、临床诊断的种类：
直接诊断：病情简单直观，无需特殊检 查即能明确诊断。
排除诊断：临床症状体征不典型，有多 种可能疾病，通过检查分析，不难发现 不符合之处，予以排除。
鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集 新的资料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
临床诊断思维的基本原则
实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断的种类、内容与格式