房颤抗栓指南解读2017

NOACs监测及注意事项
3） 如果忘记是否已经服用，每日1 次的药物，若出 血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc ≥ 3）， 可再服1 次，以后按正常服用。若出血风险较高或栓 塞风险较低（CHA2DS2-VASc ≤ 2），可下次按正常服 用。每日2 次的药物下次按常规时间和剂量服用
华法林策略选择
华法林药代学特征： 口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物 利用度100% 达峰时间：给药后90 min 达血药浓度峰值，半衰期 36~42 h 蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达 98％ ~99％，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏 细胞色素P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄
围术期患者的抗凝治疗
服用NOACs 的患者： 手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在6~8 h 后开始服用NOACs。大多数外科手术后48~72 h 再重 启抗凝治疗
房颤射频消融围术期抗凝
射频消融术前：华法林达标或NOACs 至少3 周或行 经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者 术前无需停药，维持INR2.0~2.5。NOACs 可以术前 12~24 h 停用或不停用） 射频消融术中：予普通肝素，并维持ACT 在300~400 s
轻微出血而INR 在目标范围内:不必立即停药或减量， 应寻找原因并加强监测 与华法林相关的严重出血:首先立即停药，输注凝血酶 原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。
华法林不良反应
出血：INR 2~3时严重出血的发生率为每年1.4％ ~3.4 ％，颅内出血的发生率为每年0.4％ ~0.8％
房颤抗栓治疗2017
南昌大学第一附属医院心内 聂俊刚
AF抗栓治疗的意义
流行病学：在人群中的发病率约为1%~2%，，我国 30~85 岁居民房颤患病率为0.77％，其中80 岁以上人 群患病率达30％以上 流行病学：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，， 缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7 倍
风险因素:分为可纠正和不可纠正的危险因素,出血风 险增高者亦常伴栓塞风险增高，纠正出血风险的可逆 性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案
华法林出血风险：规范治疗情况下，颅 内出血的发生率0.1%~0.6%
房颤出血风险评估与抗凝策略
华法林VS安慰剂
脑卒中的相对危险度降低64％
缺血性脑卒中相对危险度降低67%
肾脏疾病的抗凝治疗
NOACs：①适应证：对非瓣膜病房颤合并轻或中度CKD 患者，可以选择NOACs，达比加群酯不推荐用CrCl<30 ml/min 的患者。利伐沙班和艾多沙班不能用于透析患 者 ②剂量调整：CrCl 30~49 ml/min 时NOACs 应
采用低剂量，达比加群酯每次110 mg，每日2 次；利
影响因素：遗传及环境因素
华法林作用机制
华法林作用靶点 1、 环氧化维生素K还原酶（抑制） 环氧化维生素K------------维生素K 抑制 维生素K-------------------还原型维生素K 2、抑制抗凝蛋白调节素S 和C 的羧化作用而具有促凝 血作用 凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因 子 （还原型维生素K)
华法林使用方式
华法林药物用法：
初始剂量：1-3mg
2-4周达到目标值
快速抗凝：与肝素或低分子肝素合用5d以上，达标 后停用肝素 华法林维持剂量均值 3mg ,不建议用负荷剂量 INR 2.0~3.0 TTR>60% 的疗效最佳
特殊患者INR要求
华法林监测： 老年人：INR 目标值（2.0~3.0） 主动脉瓣置换术：INR目标为2.0~3.0 二尖瓣置换术后：INR 目标为2.5~3.5，植入两个 瓣膜的患者，建议INR 目标为2.5~3.5 INR 在1.5~2.0 范围时脑卒中风险增加2 倍
沙班应使用每次15 mg，每日1 次
③其他出血高危的患者
④因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者
NOACs与华法林桥接
INR<2.0，可立即换用NOACs INR2.0~2.5 之间，最好第2 天给药 INR>2.5，应监测INR 变化，待INR<2.5 后按上述办法 换药
NOACs与其他抗栓药桥接
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用 NOACs肾功能不良者可延迟数小时 使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用 NOACs
使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs
NOACs监测及注意事项
1） NOACs 半衰期短，用药后12~24 h 作用即可消失， 因此必须保证患者服药的依从性 2）每日2 次用药的药物漏服6 h 以内，应该补服前次 漏服的剂量，对于高脑卒中风险和低出血风险的患者， 补服药物可延长至下次；计划服药时间每日1 次用药 的药物漏服12 h 以内，应该补服前次漏服的剂量。超 过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量， 不要加倍
房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
推荐采用CHA2DS2-VASC 评分系统
瓣膜性房颤
房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣 或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤
瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝 适应证，无需再进行栓塞危险因素评分
房颤出血风险评估与抗凝策略
3）发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给 予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Ⅶa 等药物 4）可考虑应用NOACs 逆转剂
肾脏疾病的抗凝治疗
慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗：CKD 既是出 血危险因素又是血栓事件的危险因素 华法林-----可显著降低CKD 患者的脑卒中或血栓栓塞 风险，但也显著增加出血风险剂量 几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅 有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根 据INR 调整剂量
流行病学：瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率 最高，约占40%，而瓣膜病房颤脑卒中发生率 是无房颤患者的17倍
AF抗栓治疗的意义
流行病学： 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%
相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风 险高于非亚洲人 房颤相关脑卒中，病死率2倍于非房颤相关的脑卒 中；医疗费用1.5 倍于非房颤相关脑卒中
暂不宜使用华法林
①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 ②明显肝、肾功能损害 ③中重度高血压［ 血压≥ 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］ ④凝血功能障碍伴有出血倾向
⑤活动性消化性溃疡
⑥两周之内大面积缺血性脑卒中
⑦妊娠
⑧其他出血性疾病
INR升高处理方式
INR 5.0-10.0 维生素K1 1.0~2.5 mg 维生素K1 5.0 mg INR 在10.0 以上
伐沙班达每次15 mg，每日1 次
围术期患者的抗凝治疗
华法林 手术前：接受华法林治疗的房颤患者在手术前需 暂时停药 若非急诊手术，一般需要在术前5 天左右（约5 个半衰期）停用华法林，并使INR 降低至1.5 以下。 若INR>1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服小剂 量维生素K1（1~2 mg），如存在较高血栓栓塞风险， 建议桥接治疗当INR 下降时，开始全剂量UFH 或治疗 剂量的LMWH 治疗。术前持续静脉应用UFH 至术前6 h 停药。皮下注射UFH 或LMWH，术前24 h 停用
4））如果不慎服用了2 倍的剂量，每日1 次的药物可 按原计划在24 h 后继续服用原剂量；每日2次的药物， 停服1 次，在24 h 后开始按原剂量服用
NOACs监测及注意事项
5）严重超量服用NOACs（>2 倍），需要立即到医院就 诊，以便严密观察有无出血发生 6）服用NOACs 不需常规进行有关凝血的化验检查。但 若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功 能不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相 应检测。服用达比加群酯者，活化部分凝血活酶时间 （APTT）>2 倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用 敏感试剂）>2 倍正常上限，说明出血风险增加
每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7% 全因死亡率显著降低26％
华法林VS新型口服抗凝药
优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相 互作用 减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比 加群酯110 mg，每日2 次和利伐沙班）
优于华法林（达比加群酯150 mg，每日2 次和阿派沙 班）每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7% 全因死亡率显著降低26％大出血不多于华法林（达比 加群酯150 mg，每日2 次和利伐沙班）
围术期患者的抗凝治疗
华法林 手术后：根据手术出血的情况，在术后12~24 h 重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到 术后48~72 h 再重启抗凝治疗，术后起始可用UFH 或LMWH 与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用 UFH 或LMWH
围术期患者的抗凝治疗
服用NOACs 的患者：无需桥接治疗①手术前：根据出 血风险及肾功能状态决定停用的时间。 当无临床重要出血危险，可以在NOACs 抗凝治疗的 谷值浓度时进行手术（如最近1 次服药12 h 或24 h 之后，根据每日2 次或每日1 次服药而定）。肾功能 正常的患者有轻微出血风险的择期手术，推荐在手术 前24 h 停服NOACs；对有大出血风险的手术，推荐手 术前48 h 停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在 15~30 ml/min 的患者，出血风险低危及高危停药时间 分别为36 h 或48 h。服用达比加群酯的患者，主要依 据患者肾功能的情况，术前24~96 h 停药。
新型口服抗凝药药代学
NOACs推荐使用剂量
达比加群酯 150 mg，每日2 次或 110 mg，每日2 次 20 mg，每日1 次 5 mg，每日2 次
利伐沙班 阿派沙班
艾多沙班
60 mg，每日1 次
NOACs降低剂量
①对高龄（>80 岁），或肌酐清除率30~49 ml/min， 或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维 拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110 mg，每日2 次 ②对肌酐清除率30~49 ml/min，或出血评分高者利伐
射频消融术后：止血充分，无心包积液，鞘管拔出3~4 h 后恢复使用NOACs或华法林。消融后应用华法林或 NOACs 抗凝治疗至少2 个月。此后是否需要长期抗凝 取决于栓塞危险因素
植入器械围术期抗凝
华法林：围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事 件。 NOACs ：术前根据出血风险及肌酐清除 率停用NOACs 12~48 h，无需桥接治疗，术后数小时 至2 d（根据CHA2DS2-VASc 危险评分）重新启用抗 凝药
NOACs监测及注意事项
7）服用NOACs 需对患者进行定期随访，至少每3 个月 1 次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件， 药物不良反应，用药依从性和合并用药
8）对正常肾功能者每年进行1 次血常规和肝肾功能检 查
NOACs出血处理
1）如果是小出血，可以延迟或暂停1 次药物，观察出 血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用 具有相互作用的药物 2）发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科 止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板 或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析
非出血反应：皮肤坏死和肢体坏疽，还能干扰骨蛋白 的合成，导致骨质疏松和性房颤 其他瓣膜性疾病：自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三 尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使 用
瓣膜性房颤：心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性
二尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs
新型口服抗凝药药代学
抗凝策略选择
非瓣膜病房颤患者：华法林或NOACs 均可选用， 优先推荐NOACs
瓣膜病房颤患者：由于NOACs 尚无证据支持用于 此类患者，故应选用华法林
华法林策略选择
SAMe-TT2R2 评分可能预测INR控制不佳最高分为8 分 性别、 年龄（<60 岁） 病史疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病 （CAD）/ 心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心 力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病） 使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮） 各计 1 分 2 年内吸烟 、种族（非白人） 各计2 分用 预测华法林治疗窗内的时间（time in therapeutic range，TTR）<65% 有一定价值 0~2 分的患者可应用华法林治疗，>2 分时更换为 NOACs