慢病疾病防控机构和管理要求
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各级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施 技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。（疾控机构在基层督导 工作时，对于留下整改意见书而屡次不改的基层单位要将这一情况形成书面材 料上报辖区卫生局并存档备案）
社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员 和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工 作。
1、地市级疾控机构职责 ①重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合
评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；
②组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关 危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；
③结合辖区特点开展科学研究；
④推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行 培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。
（2）高血压患者的建档和随访
首先：建立、更新居民健康档案 其次：根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、
《高血压患者健康管理服务规范》 最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访
相结合。
（3）高血压患者的干预 ①健康教育 ②饮食干预 ③体力活动 ④精神因素
2．2型糖尿病患者管理
慢病疾病防控机构和 管理要求
一、慢病防控机构工作职责 二、基本公共卫生服务项目解读 三、慢病防控工作存在问题 四、慢病科承担工作及相关要求
一、慢病防控机构工作职责
《全国慢性病预防控制工作规范》
（一）疾控机构职责
1、制订慢性病防控规划，执行 2、制订年度计划和实施方案 3、慢性病及其危险因素监测与调查 4、组织开展健康促进活动 5、考核与评价 6、技术指导和业务培训 7、业务信息管理与综合评估 8、开展科学研究 9、有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用
（1）2型糖尿病患者发现途径：
①机会性筛查 ②高危人群筛查 ③健康档案 ④健康体检 ⑤主动检测
（2）2型糖尿病患者的管理
首先：建立、更新居民健康档案
其次：按照《 中国糖尿病防治指南》、 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》
最后：建议2型糖尿病患者每年至少进行 一次健康检查，可与随访相结合。
（3）2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育 ②饮食干预 ③运动干预 ④精神因素
3.重性精神疾病患者管理服务规范
（1）服务对象：辖区内诊断明确、在家居住 的重性精神疾病患者。 重性精神疾病主要包括：精神分裂症、 分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双 相障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发 育迟滞等。
（2）重性精神病患者建立健康档案
长春市精防所业务咨询电话：82937810
4、其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如 恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等，开 展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康 生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康 的生活方式 。
（七）项目组织与实施
1、职责与任务
各级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组 织培训、督导和宣传等；
（3）重性精神病患者的随访
①危重情况紧急处理： ②分类干预： （a）对病情稳定 （b）对病情基本稳定 （c）对病情不稳定 ③随访对患者及其家属健康教育和康复指导，对家
属提供心理支持和帮助。 ④建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
（4）重性精神病患者的健康检查
重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检 查，可与随访相结合。
（4）建档，动态管理。
（5）健康教育，宣传活动。
（6）慢性病康复工作
（7）死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、
新发脑卒中和心肌梗死病慢例病报防控告指导等、。管理
（8）农村乡镇卫生院村
卫生室
二、基本公共卫生服务项目解读
（一）国家基本公共卫生服务规范
一、居民健康档案管理服务规范 二、健康教育服务规范 三、传染病报告和处理服务规范
（八）项目督导与评估
1、监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质 控、经费使用情况等。
2、监督与考核频次
市卫生局、市疾控中心将组成联合督导组，组织相关项目专家 针对方案实施的年度计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措 施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，并形成书面报告，将结果报 省卫生厅。
（二）疾控机构慢病管理人员配置参考标准
3、基层医疗卫生机构职责
基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重 要组成部分
基层医疗
城市社区卫生服务中心 和服务站
卫生机构
农村乡镇卫生院 和村卫生室
基层医疗卫生机构职责
（1）慢性病患者的登记和随访管理工作。
（2）高危人群的发现、登记、干预指导和管理工 作。
（3）提供临床预防性服务。
四、0－36个月儿童健康管理服务规范 五、预防接种服务规范 六、孕产妇健康管理服务规范 七、老年人健康管理服务规范
八、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范 九、重性精神疾病患者健康管理服务规范
（二）国家基本公共合理分工
2011年人均服务经费将涨到25元/人
辖区估计的患者数
×100%
（≥60%）
管理人群血压、血糖控制率=
（≥30%）
最近一次随访血压、血糖达标人数 ×100%
已管理的高血压、糖尿病人数
（六）项目内容
1、高血压患者管理
（1）高血压患者筛查途径：
①机会性筛查
②重点人群筛查 35岁以上首诊血压监测率≥95% 60岁以上老人筛查率≥70%
③人群健康档案建立 ④健康体检 ⑤主动检测
2、县级疾控机构职责 ①重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报
告； ②制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规
范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人 群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病 预防控制工作，并对其进行管理和考核； ③对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指 导和考核，促进县区监测数据质量的提高。
（五）基本公共卫生服务项目目标
1、总目标
基本公共卫生服务慢性病管理项目
居民的慢性病及 相关危险因素
干预措施
减少主要健康 危险因素
预防和控制慢性病
2、年度目标
慢病病人规范管理率 =
规范管理的病人数
×100%
（≥60%）
辖区内发现并登记的慢病患者数
高血压、糖尿病发现并进行登记的患者数
慢病患者管理率 =
社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员 和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工 作。
1、地市级疾控机构职责 ①重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合
评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；
②组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关 危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；
③结合辖区特点开展科学研究；
④推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行 培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。
（2）高血压患者的建档和随访
首先：建立、更新居民健康档案 其次：根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、
《高血压患者健康管理服务规范》 最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访
相结合。
（3）高血压患者的干预 ①健康教育 ②饮食干预 ③体力活动 ④精神因素
2．2型糖尿病患者管理
慢病疾病防控机构和 管理要求
一、慢病防控机构工作职责 二、基本公共卫生服务项目解读 三、慢病防控工作存在问题 四、慢病科承担工作及相关要求
一、慢病防控机构工作职责
《全国慢性病预防控制工作规范》
（一）疾控机构职责
1、制订慢性病防控规划，执行 2、制订年度计划和实施方案 3、慢性病及其危险因素监测与调查 4、组织开展健康促进活动 5、考核与评价 6、技术指导和业务培训 7、业务信息管理与综合评估 8、开展科学研究 9、有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用
（1）2型糖尿病患者发现途径：
①机会性筛查 ②高危人群筛查 ③健康档案 ④健康体检 ⑤主动检测
（2）2型糖尿病患者的管理
首先：建立、更新居民健康档案
其次：按照《 中国糖尿病防治指南》、 《2型糖尿病患者健康管理服务规范》
最后：建议2型糖尿病患者每年至少进行 一次健康检查，可与随访相结合。
（3）2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育 ②饮食干预 ③运动干预 ④精神因素
3.重性精神疾病患者管理服务规范
（1）服务对象：辖区内诊断明确、在家居住 的重性精神疾病患者。 重性精神疾病主要包括：精神分裂症、 分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双 相障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发 育迟滞等。
（2）重性精神病患者建立健康档案
长春市精防所业务咨询电话：82937810
4、其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如 恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等，开 展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康 生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康 的生活方式 。
（七）项目组织与实施
1、职责与任务
各级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组 织培训、督导和宣传等；
（3）重性精神病患者的随访
①危重情况紧急处理： ②分类干预： （a）对病情稳定 （b）对病情基本稳定 （c）对病情不稳定 ③随访对患者及其家属健康教育和康复指导，对家
属提供心理支持和帮助。 ④建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
（4）重性精神病患者的健康检查
重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检 查，可与随访相结合。
（4）建档，动态管理。
（5）健康教育，宣传活动。
（6）慢性病康复工作
（7）死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、
新发脑卒中和心肌梗死病慢例病报防控告指导等、。管理
（8）农村乡镇卫生院村
卫生室
二、基本公共卫生服务项目解读
（一）国家基本公共卫生服务规范
一、居民健康档案管理服务规范 二、健康教育服务规范 三、传染病报告和处理服务规范
（八）项目督导与评估
1、监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质 控、经费使用情况等。
2、监督与考核频次
市卫生局、市疾控中心将组成联合督导组，组织相关项目专家 针对方案实施的年度计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措 施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，并形成书面报告，将结果报 省卫生厅。
（二）疾控机构慢病管理人员配置参考标准
3、基层医疗卫生机构职责
基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重 要组成部分
基层医疗
城市社区卫生服务中心 和服务站
卫生机构
农村乡镇卫生院 和村卫生室
基层医疗卫生机构职责
（1）慢性病患者的登记和随访管理工作。
（2）高危人群的发现、登记、干预指导和管理工 作。
（3）提供临床预防性服务。
四、0－36个月儿童健康管理服务规范 五、预防接种服务规范 六、孕产妇健康管理服务规范 七、老年人健康管理服务规范
八、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范 九、重性精神疾病患者健康管理服务规范
（二）国家基本公共合理分工
2011年人均服务经费将涨到25元/人
辖区估计的患者数
×100%
（≥60%）
管理人群血压、血糖控制率=
（≥30%）
最近一次随访血压、血糖达标人数 ×100%
已管理的高血压、糖尿病人数
（六）项目内容
1、高血压患者管理
（1）高血压患者筛查途径：
①机会性筛查
②重点人群筛查 35岁以上首诊血压监测率≥95% 60岁以上老人筛查率≥70%
③人群健康档案建立 ④健康体检 ⑤主动检测
2、县级疾控机构职责 ①重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报
告； ②制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规
范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人 群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病 预防控制工作，并对其进行管理和考核； ③对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指 导和考核，促进县区监测数据质量的提高。
（五）基本公共卫生服务项目目标
1、总目标
基本公共卫生服务慢性病管理项目
居民的慢性病及 相关危险因素
干预措施
减少主要健康 危险因素
预防和控制慢性病
2、年度目标
慢病病人规范管理率 =
规范管理的病人数
×100%
（≥60%）
辖区内发现并登记的慢病患者数
高血压、糖尿病发现并进行登记的患者数
慢病患者管理率 =