体外循环心内直视下先天性心脏病手术疗效分析

体外循环心内直视下先天性心脏病手术疗效分析
【摘要】目的探讨心内直视下先天性心脏病手术体外循环管理经验。

方法回顾性总结2005年1月至2009年1月4岁以下先心病患儿80例，均在全麻体外循环下行心内直视手术，不同手术种类，分别采用浅、中、深低温体外循环。

心肌保护应用4℃冷晶体停搏液，增加预充液胶体成份，调节预充液pH及维持正常离子浓度。

密切监测灌注压力、心电图、动静脉血氧饱和度、血气分析、电解质、温度、贮血器平面及静脉引流情况。

结果80例患儿手术经过基本顺利，未发生与体外循环相关的严重并发症，主动脉开放后自动复跳75例，电击复跳5例，无死亡病例。

结论体外循环心内直视下先心病矫治手术技术安全、可行，随着各种诊断技术的提高，以往被视为无法生存的许多复杂重症先心病患儿，可得到有效治疗。

【关键词】体外循环；先天性心脏病
Experience of open heart surgery under cardiopulmonary bypass in children with congenital heart disease
【Abstract】Objective: To summary cardiopulmonary bypass management in open heart surgery of children with congenital heart disease. Methods: The data of 80 children with age less than 4 underwent open heart surgery under cardiopulmonary bypass from January,2005 to January,2009 were retrospectively analyzed. According to different operation methods, deep hypothermic circulatory arrest or mild hypothermia, moderate hypothermia was performed. All cases single shot cold crystalloid cardioplegia at 4℃. We increased the colloid component of the priming solution, adjusted the pH of the priming solution and kept the ionic concentration constant. The perfusion pressure, electrocardiogram, blood oxygen saturation, blood gas analysis, electrolyte, body temperature were mornitored and recorded. The drainage and perfusion, and dilution and concentration of blood were regulated. Results: The operations of all 80 cases were uneventful, and no severe complications associated with extracorporeal circulation occurred. After cross-clamping releasing, the spontaneous return rate was 93.75%(75/80). There was no postoperative death. Conclusion: These are of valuable to decrease the complication and mortality associated with cardiopulmonary bypass in children with congenital heart diseases cases.
【Key words】Cardiopulmonary bypass; Congenital heart disease
先天性心脏病是儿科常见病，由于患儿的解剖、生理与成人明显不同，而且机体重要器官发育不成熟，在经受手术创伤及体外循环后往往出现脏器功能的明显紊乱，使其治疗具有特殊性。

所以，根据小儿的自身病理生理特点，建立更适用于婴幼儿非生理状态的体外循环过程，提高小儿围术期手术成功率和术后恢复均具有重要意义。

现将我科自2005年1月至2009年1月对80例4岁以下先心病患儿行体外循环心内直视手术的结果报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料
2005年1月~2009年1月，我院共对4岁以下先心病患儿施行体外循环心内直视手术80例，其中男32例，女48例，年龄8个月~4岁，平均(22.3±12.9)月；体重7.2 ~15.1 kg，平均(12.1±3.6) kg。

先天性心脏病的诊断主要包括：大动脉转位合并室间隔缺损2例，房、室间隔缺损12例，房、室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，肺动脉闭锁1例，肺动脉狭窄
2例，房间隔缺损8例，房间隔缺损合并动脉导管未闭3例，房间隔缺损合并肺动脉狭窄2例，室间隔缺损19例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，法洛四联症24例，法洛式四联症合并房间隔缺损1例，完全心内膜垫缺损1例，右室双出口1例。

1.2 体外循环方法
全组病例均采用气管插管静脉复合麻醉下手术。

经升主动脉根部插管和上下腔静脉插管建立体外循环。

根据不同手术种类，分别采用浅、中、深低温体外循环，深低温体外循环仅用于切开肺动脉修补动脉导管未闭手术。

预充液以乳酸钠林格为主，辅以新鲜冰冻血浆，人血白蛋白、血定安等。

预充液中常规加抗菌素，5%NaHCO3，10%KCl，甲基强的松龙10mg/kg 等。

血液稀释后，红细胞压积（HCT）在25%左右。

每100ml晶体预充液中加入肝素2mg，每100m1全血或血浆加入肝素5mg。

肝素化后动静脉插管建立体外循环，并行循环开始后，逐渐开放上下腔静脉，同时开始血液降温，降至30℃～32℃时阻断升主动脉，经升主动脉根部注4℃高钾冷晶体停跳液，使心脏快速完全停跳松弛。

首次灌注心肌保护液按10～15ml/kg计算，主动脉阻断期间间隔30min灌注1次，其量为首次剂量的1/2。

体外循环灌注流量：婴幼儿150~200 ml/(kg·min)，15 kg以上的小儿120~150 ml/(kg·min)，体外循环中平均灌注压力维持在40~70 mmHg，在整个体外循环过程中密切监测灌注压力、心电图、动静脉血氧饱和度、血气分析、电解质、温度、贮血器平面及静脉引流情况。

防止动脉压力过低、过高，心脏过胀、过瘪。

动脉压力过高时应采用加深麻醉及应用扩血管药物，防止微循环灌注不足。

主要心内操作完成后，逐渐升温。

复温过程中采取高流量灌注。

开放升主动脉后行主动脉根部吸引，排气减压，以利心脏复跳。

开放呼吸机。

待血流动力学平稳后缓慢钳夹腔静脉引流，心脏有自主收缩波形，心跳有力，中心静脉压平稳，静脉血氧饱和度(SvO2)>75%，平均动脉压(MAP)>65 mmHg缓慢停机。

停机后以1∶1静脉注射鱼精蛋白中和肝素。

2 结果
所有患儿均顺利完成心内操作，顺利脱离体外循环，未发生体外循环意外或相关的并发症。

总转流时间28~204 min，平均75.4±36.9min；主动脉阻断时间8~118min，平均51.3±22.5 min；主动脉开放后自动复跳75例，电击复跳5例。

体外循环时MAP维持在60~120 mmHg，尿量60 ml/h以上。

重症及部分婴幼儿患者应用了人工肾超滤，超滤出液体总量100~500 ml。

转流过程中HCT（27.4±3.5）%，超滤后HCT可达到（34.1±3.6）%。

全组无死亡病例。

3 讨论
近几年随着心脏外科技术的发展以及体外循环设备和技术的改进，心脏直视手术的效果明显提高。

婴幼儿的生理及解剖特点与成人有许多不同，体重小，体表面积相对大，各脏器发育不成熟；血容量约80~85 ml/kg，心脏指数为2.8~3.2 L/(min·m2)，比成人高25%~50%；血管顺应性高，血压偏低；同时，细胞膜的稳定性差，体温调节机制不健全；心肌发育不成熟，肺泡发育欠完善，肾功能不健全，肾脏的排水能力有限，因而体外循环可造成不同程度的低心排、肾功能衰竭、组织水肿呼吸衰竭。

所以婴幼儿与成人体外循环之间存在明显差异，给体外循环管理提出了更高要求。

患儿术前尽量减少侵入性检查，一经确诊尽早手术，以减少院内感染的机会。

术前严格把握手术指征，重症或疑难病例术前要反复讨论并制定详细治疗方案。

术中要有较深的麻醉，减少分解代谢。

手术操作应轻柔、准确果断，尽量完善心脏畸形的生理及解剖矫治。

体外循环尽量采用性能良好的氧合器，另外还有几点需要注意。

第一，小儿心脏体积小，心室壁薄，心肌降温较成人快而均匀，单纯低温心肌保护明显优于成人心肌[1]。

同时由于不成熟心肌
内钙较少，对细胞外钙依赖性大，钙离子浓度对不成熟心肌保护有重要意义。

我们采用的方法是主动脉阻断后，于主动脉根部注入4℃高钾冷晶体心肌保护液，首次剂量为10～15ml/kg，主动脉阻断期间间隔30min灌注1次，其量为首次剂量的1/2。

本组患儿心脏自动复跳率为93.75%，效果满意。

第二，原则上应做到以最小的预充量完成手术。

新生儿自身血容量少，术前又常常合并贫血、低蛋白血症，为保持婴幼儿机体内环境的稳定，将预充液成分调整至生理水平对婴幼儿十分必要[2]。

合理的预充液配置应兼顾血液稀释、血浆胶体渗透压、酸碱与电解质平衡等方面。

婴幼儿体外循环预充应以胶体液预充为主，血液稀释应根据转流温度而定，不同的温度采用不同的稀释度。

第三，应以高灌注低负荷为主，保持有效的灌注压力。

常温流量多在100~180 ml/(kg·min)。

28℃时氧需要量减少50%，25℃时减少77%。

低温相结合，可降低灌注流量，提高其安全性。

平均灌注压力应保持在40~60 mmHg，大龄儿童或成人在60~80 mmHg为宜，以确保肾血流灌注，利于尿的排出[3]。

第四，注意保持体温恒定的调节。

新生儿体表面积大，皮下脂肪少，低温易致血管收缩，心律失常。

所以强调转流前变温毯与预充液复温，手术房间升温；转流降温宜间断缓慢，温差<10℃，防患儿体温下降过快发生心肌冷挛缩或心跳骤停，对深低温停循环的患者应用扩血管药有利于降温均匀；复温时水温与血温差不宜大于10℃，肛温达到36℃方可停机，停机后继续变温毯复温，并加强全身保暖措施，包括输血输液的加温对新生儿都较为重要[4]。

总之，可靠的体外循环管理，对心内直视下先天性心脏病矫治手术的顺利完成提供安全、有效的保障。

参考文献
[1] Greeley WJ, Kern FH, Ungerleider RM, et al. The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonates, infants, and children. J Thorac Cardiorasc Surg, 1991,101:783-796
[2] 温东辉,颜红军,孙文杰. 婴幼儿心内直视手术的体外循环管理体会. 临床小儿外科杂志,2008,7(1):66-67
[3] 孙文杰,戴银伟,徐莉,等. 小儿心脏直视手术体外循环的管理.中国医药导报,2007,4(14):126
[4] 吴莉莉,王振祥,乔彬,等. 新生儿心内直视手术的体外循环管理. 中国体外循环杂志,2004, 2(4):236-238。