肺部感染的幻灯

（4）有毒血症证据伴低血压和/或脏器 功能不良： ①休克，收缩压＜12KPa （90mmHg）或 舒张压＜8KPa（60mmHg） ②需用血管加压药＞4h ③尿量＜20ml/h或4小时内尿量＜ 80ml （除外其他原因引起者） ④急性肾衰需要透析治疗者
美国胸腔协会确诊肺炎为重症指标：
• 主要指标:
国内资料：
• 中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性 连续7年检测研究从1994~2001年从 我国32家医院分离到10279株革兰阴 性菌，其中肠杆菌科细菌5829株，采 用E试验法测定亚胺培南等数10种抗 生素对这些菌株的最低抑菌浓度 （MIC）。
结果 :最常见的细菌为铜绿假单胞菌、
大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、不动杆 菌属、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌。 呼吸道标本中最常见的是5铜绿假单 胞菌（25%）、肺炎克雷伯杆菌 （18%）、鲍曼不动杆（11%）；再 次为血和尿标本中最常见的是大肠埃 希菌、克雷伯杆菌属、铜绿假单胞菌。
（4）呼吸道分泌物、血清及其他体液经免 疫医学方法检测证明（如IFA、ELISA）； 或有组织病理学证据。
注：具有呼吸道症状且伴上述1、2、3、条 标准者可确立临床诊断；如仅伴有二条者可 做出初步诊断；具有病原微生物检查四条中 任何一条阳性者，可作出病原学诊断。
【病情严重度判断】
1、轻、中度感染 住院时间较短，无并发症，无危险因素存在， 或患者有常见的危险因素存在，但处于感染早 期。 2、严重感染，具有下列因素之一者 （1）住院时间较长，尤其是住入ICU； （2）有呼吸衰竭，不吸氧时PaO2＜8KPa （60mmHg）或SaO2＜90%或需机械通气； （3）双侧肺炎或多叶肺炎或肺炎进展迅速；
•
广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂： 替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、 哌拉西林/他唑巴坦。 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、 帕尼培南。 MRSA时联用万古霉素或替考拉宁。 真菌感染时联用抗真菌药。 注：如有明确的病原菌，结合药敏试验， 有针对性用药，则属于规范化治疗。
已知病原菌的治疗:
刘又宁、臣民均于2003年12月至2004年11
月在中国7座城市12个中心进行了为期1年的 大规模CAP病原体流行病学调查，对665例 CAP患者- ----------------324例（53.1%）检测 到病原体。
肺炎支原体为最常见病原（20.7%） 其次是肺炎链球菌 （10.3%） 流感嗜血杆菌 （9.2%） 肺炎衣原体 （6.6%） 肺炎克雷伯杆菌（6.1%） 嗜肺军团菌 （5.1%）
2、严重感染
除上述常见的需氧革兰氏阴性杆菌和甲 氧西林敏感金黄色葡萄球菌外，可能出现高度 耐药的革兰阴性杆菌，如绿脓假单胞菌、不动 杆菌属及耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA） 感染；则可用抗假单孢菌青霉素（哌拉西林） 或B—内酰胺类/B—内酰胺酶抑制剂，（如替 卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦）或头 孢他定、或亚胺培南，可与氨基糖苷类或环丙 沙星联用。氨曲南只限用于经验性革兰氏阴性 杆菌感染。如怀疑MRSA感染，可用万古霉素 或去甲万古霉素±氨基糖苷类或环丙沙星。
甘肃省医院2004年度感染菌谱及抗生素耐 药普细菌分离率前10位细菌排位
• • • • 1、大肠埃细菌 164（菌株数）11.16% 2、表皮葡萄球菌 126 8.57% 3、肺炎克雷伯菌 105 7.14% 4、鲍曼不动杆菌 65 4.42%
5、 铜绿假单胞菌 6、 金黄色葡萄球菌 7、 阴沟肠杆菌 8、 粪肠球菌 9、 屎肠球菌 10、产气肠杆菌
诊断标准：
入院48小时后出现咳嗽、咯痰或痰性状改 变，伴有或不伴有胸痛或气急等症状， 且伴有下列表现者。
• 1.发热 • 2.血白细胞总数及中性粒细胞增高。 • 3.胸部X线检查示新的炎性病变。
4.病原微生物检查：
（1）筛选合格的痰标本（图片镜检鳞状 上皮细胞〈10个/低倍视野，把细胞〉25/低 倍视野，或二者比例1：2.5），连续两次 分离出相同的病原微生物。有条件者争取 标本尽快在10分钟内送实验室做痰液洗涤 和定量培养，分离到的病原微生物浓度 ≥107cfu/ml为阳性。如痰培养分离到通常 上呼吸道非寄居的特殊病原体如结核分枝 杆菌或军团菌属也有意义。
（2）血培养阳性或从胸腔积液分离到病原体。 （3）疑难、病情重或免疫受损患者继发肺部 感染，可采用以下方法采集标本和培养进行判 断：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集下呼 吸道分泌物，定量培养病原菌浓度〉 105cuf/ml；经纤维支气管镜或人工气道防污 染标本毛刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗 （PBAL）采集的下呼吸道分泌物定量培养病 原菌＞103cfu/ml；或：经纤维支气管镜支气 管肺泡灌洗液培养（BAL）＞104cfu/ml。
3、重症肺炎需住院者 常见病原体为肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌等、复合菌（包括厌氧）、 需氧GNB、金葡菌、病毒等。可选用 （1）头孢曲松/头孢噻肟静注或联合 大环内酯类；（2）第二代头孢菌素 静注，或与大环内酯类联用；（3） 新喹诺酮类或新大环内酯类；（4） 青霉素/第二代头孢菌素联合奎诺酮类 /氨基糖甙类。
医院获得性肺炎的诊断和治疗
• 概念：
医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia , HAP）也称医院 内肺炎（nosocomical pneumonia , NP）是指患者入院48小时后获得的感染， 且需排除入院时处于潜伏期的任何感染。
病原学：
55%～85%为G-杆菌，如绿脓 杆菌；肠杆菌科细菌；不动杆菌等。 20%～30%为G+菌，主要是金 葡菌。 40%～60%的存在多重病原菌感 染。ICU机械通气患者绿脓杆菌和不 动杆菌是主要病原菌。往往多重耐药。 占HAP的30%～50%。
可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛或非用于假单胞 菌的第三代头孢菌素，如头孢三嗪，头孢噻污等或B— 内酰胺类/B—内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸。如假单胞菌属感染不能除外，则 可用抗假单胞菌B—内酰胺类抗生素，可加用氨基糖甙 类药物。如青霉素过敏，可用氟喹诺酮类或可林霉素 加氨曲南。如怀疑有厌氧菌感染，则可在上述主要抗 菌药物上加克林霉素，或单用B—内酰胺类/B—内酰胺 酶抑制剂。如因昏迷、外伤、糖尿病、肾衰等而怀疑 金黄色葡萄菌感染者，以上述主要抗生素±万古霉素 （排除MRSA后停用）。怀疑军团菌感染者，只要用 大环内酯类±利福平。
5、醋酸钙鲍曼氏不动杆菌
首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡星也可 用头孢他定。
6、军团菌
首选：红霉素±利福平，环丙沙星，左氧氟 沙星。 替代：新大环内酯类或新氟喹诺酮类±利福 平；强力霉素+利福平。
7、厌氧菌
首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、β-内酰、 胺类/β-内酰胺酶抑制剂。 替代：青霉素G/V，氨苄西林或阿莫西林。
3、经验性治疗
轻、中症： 常见病原体：肠杆菌科细菌、流感 嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA。 抗生素选择： 第二代、第三代头孢菌素（不包括 抗假单胞菌抗生素）、β-内酰胺类/β-内 酰胺酶抑制剂。如果青霉素过敏，选用 喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。
重症：
• 常见菌：铜绿假单胞菌、MRSA、不动 杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 • 抗生素选择： • 喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下： 抗假单胞菌β-内酰胺类:如头孢他定、头 孢哌酮、派拉西林、替卡西林、美洛西 林、阿洛西林。
62 59 47 42 22 20
4.22% 4.01% 3.20% 2.86% 1.50% 1.36%
诱发院内获得性肺炎的常见危险因素
• 1.长期住院或久住ICU • 2.气管插管或气管切开 • 3.胸、腹部手术
• 4.糖尿病、肾衰
• 5.昏迷、吸入因素
6.慢性心、肺基础疾病、恶性肿瘤 7长期广谱抗生素、糖皮质激素、化疗、免疫 抑制剂、制酸剂等应用史 8.免疫功能受损 9.年老体弱 10.近期呼吸道感染
4、需住ICU 可选用（1）静注头孢曲松/头 孢噻肟与大环内酯联用；（2）疑有 绿脓杆菌者，应选用有抗假单胞菌 火星的广谱青霉素/抑酶剂，或抗假 单胞菌头孢菌素联合大环内酯类； （3）碳青霉烯类；青霉素过敏者， 选用新喹诺酮类联合氨基糖甙类。
总趋势
是要求抗生素的使用一是要覆盖细菌 和非典型病原体两个方面，另一方面要 求药物使用有效、方便、快捷，总的趋 势是CAP轻症可单独使用新大环内酯类 药物，重症应采用三代头孢菌素联合大 环内酯类药或单用四代喹诺酮药物治疗。
首选：第2、3代头孢菌素±氨基糖苷 类药。 替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培 南、β-内酰 胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
3、流感嗜血杆菌
首选：第2、3代头孢菌素、新大环内酯 类、复方新诺明，氟喹诺酮类。 替代药:四环素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶 抑制剂。
4、铜绿假单胞菌
首选：抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷 类：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、头孢 他定、头孢哌酮，或阿莫西林/克拉维酸，头 孢哌酮/舒巴坦，患病沙星。 替代：氨曲南+氨基糖苷类，亚胺培南。
• 需机械通气
次要指标
呼吸大于30次/分
• 入院2天内，病变扩大50% Pao2/Fio2小于 250 • 少尿、肌苷大于20mg%
•
压小于90mmHg
病变大于2叶
（一）院内肺炎 1. 轻、中度感染
如无常见的危险因素存在，引起 院内获得性肺炎的常见病原菌为需氧革 兰阴性杆菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄 球菌。前者包括绿脓假单胞菌、肠杆菌 属、克雷伯杆菌属、变形杆菌属、粘质 沙雷氏菌和流感嗜血杆菌等。
肺部感染的诊断和治疗
社区获得性肺炎
概念:社区获Baidu Nhomakorabea性肺炎（Community
acquired pneumonia,CAP）是指在医 院外罹患的肺炎，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。CAP期发病率、死亡率都很高， 在美国是第六大致死病因，在我国每年也 有数百万人罹患CAP。
1、金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感者 首选：苯唑西林或氯唑西林±利 福平或庆大霉素；替代抗生素：头孢唑林或头孢呋 辛，万古霉素，克林霉素，复方新诺明，氟喹诺酮类。 甲氧西林耐药者 首选：万古霉素或去甲万古霉素 ±利福平或氨基糖苷类；替代抗生素，须经体外药敏 试验：氟喹诺酮类，复方新诺明。
2、肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆 菌、变形杆菌、肠杆菌属等）
肺炎支原体感染超过了肺炎链球菌。
引起非典型肺炎的病原体很难通过常规检 查培养获得病原菌。欧洲10国的26项前瞻 性研究表明，在5961例CAP住院患者中， 3种主要非典型病原菌感染的发病率分别 位列第2（肺炎衣原体）、第4（肺炎支原 体）和第5位（嗜肺军团菌）。 我国对CAP致病原的初步调查结果，非典 型致病原的检出率约为30%~33.6%。
CAP初治经验性抗菌治疗
• 1、青壮年、无基础疾病者 常见病原体为肺炎链球菌、肺炎衣原体、 肺炎支原体、流感嗜血杆菌等。用大环内酯类、 青霉素、复方磺胺甲恶唑、第一代头孢菌素或 新喹诺酮类门诊治疗。 • 2、老年人或有基础疾病者 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 等、需氧GNB、金葡菌、卡他莫拉菌等。选用 第二代头孢菌素、B—内酰类/抑酶剂、或联合 大环内酯类、新喹诺酮类、门诊或短期住医院 治疗。
对一些特殊类型的病人。如合并有支气管 扩张，疑有细如因素或金葡菌感染、绿脓 杆菌感染者应根据所见病原体给以针对性 治疗。2007年美国感染病学会/美国胸科学 会（IDSA/ATS）指南建议，CAP初始经 验治疗应考虑覆盖非典型病原体。治疗非 典型病原体感染的传统药物使红霉素。但 近年来，新大环内酯类和喹诺酮类抗生素 的疗效要优于红霉素。
病原学
病原学
• 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌等、复合菌（包括厌氧）、需氧GNB、 金葡菌、病毒等。 • CAP病原学对临床诊断和治疗有重要意 义。然而，CAP病原学不能通过临床表 现、影像学变化或常规检查结果来判断， 而且CAP病原分离率很少超50%。
许多学者认为，引起CAP的 病原体主要是细菌。肺炎链球 菌是最常见的病原体。但随着 时间的推移，肺炎支原体等非 典型病原体所占比例不断增加， 目前已达20%~30%。