空管安全文化20060407

推行“空管安全文化”实现“长治久安”
民航飞行安全工作“事关国计民生，责任重于泰山”，能否保证飞行安全的重要性已经上升到是否“讲政治”的高度。

而安全工作却只有起点，没有终点！所以实现安全保障上的“长治久安，良性循环”成为了所有民航人的共同理想和愿望！作为承担指挥飞机重任的空管人员，更是以保证飞行安全为自己的“生命线”，高度重视安全不言而喻，但是摆在各级领导和管制员面前的重大难题就是：如何才能真正实现“长治久安”！
一、思路决定出路！安全工作一定要有正确的思路创新。

展望未来要有新思路，还是要分析历史和现状入手，要实事求是面对现实，借鉴当今的一些重要科学理论和管理理论。

要追根问底找出症结所在，对症下药。

然后从中总结出安全工作的内在特殊本质规律，化繁为简，一以贯之。

1．要实事求是的面对历史和现状
空管界安全形势长期以来，常讲的话就是：“形势严峻”！这也表明安全处于一种不稳定状态，如逢改革前后，心普遍不稳，安全就差一些；如逢“整顿的”厉害，“安全弦”绷的紧，就要平静一段。

总体来讲虽然安全工作有较大的提高，但安全工作尚没有走上良性发展轨道，空管系统总体上尚没有“一以贯之”的安全管理思路！而安全思路决定安全出路！
问题具体表现在五多一少：
口号多、要求多，贯彻到实处少；
整顿多，文件多，实际问题解决少！
以会议落实会议多，以文件落实文件多，具体可执行规章少。

各种精神、指示多，下面基层积极响应少。

同一性质问题“风水轮流转”，出现频率高，但得到解决少。

例如规律性的出问题的情况有：见习的或刚放单的管制员指挥出问题多；飞机少时反而出问题多；单岗后出问题多；不看雷达出问题多；不看进程单出问题多；进程单填写不规范出问题多；双岗间不沟通出问题多，或者是雷达、进程单都不看；不一而足，每次整顿会议都要强调，文件都要下发但是好象已形成惯性，每次又都解决不了，同样的问题总是反复出现！
2．分析现实，要追根问底，采取质量管理措施。

既然问题多，就要从实际问题中进行客观系统地分析。

按照TQM （全面质量管理）的说法就要“把原因分析到能够采取措施的程度”。

从系统的观点看，管制员的对空指挥的最重要关键点就是“雷达”，“进程单”，“双岗间预案沟通”这三点合理的往复循环！（进近塔台若合在一起，管制员在能见度允许还有“两观察”的责任：观察地面滑行飞机之间的间隔，观察跑道有无障碍物，“两观察”是为防止地面滑行出事故此处暂不讨论）。

出问题就是最常出在这“三点”中！那就用帕雷托分析法（Pareto Analysis）该方法强调要为80%的问题找出关键的几个致因（通常为20%）。

“三点”是为防止飞机空中相撞和低于安全高度。

那就一个点一个点的细化安全措施。

我们管理者就要以“把原因分析到能够采取措施的程度”这个重要理念用好，这是关键一步，要追根问底进行TQM 的戴明循环（PDCA），把每个点都按照TQM理论都落实到最细微之处。

举例说明：如“进程单”这个点，好多整顿文件中都提到进程单填写不规范而出问题，那就一步一步推理下去：
如何才规范呢？
——那就大家一起要查进程单填写使用规定
——然后查到进程单填写“国标”规定，大家一起学习并理解——然后就以“国标”为准绳结合实际讨论具体使用标准格式——结合实际一起制订简明、具体、可行的填写和使用规定
——以实际进程单为例做出几种格式模版供大家参考
——实际使用这些模版，看有何问题
——有问题汇总后一起修订，制订出新模版
——再用以检验效果直到大家认识一致认为较满意
——汇集使用和填写注意事项和标准，纳入程序，固化为规章——检查执行情况，落实到规章已成为管制员的习惯
（注：落实极重要，落实的标志是规章已成为习惯。

人们不会做你希望的，只会做你检查的——“如果你强调什么，你就检查什么，你不检查就等于不重视。

——IBM前CEO郭士纳”）——遇有新情况要与时俱进，针对有关新问题和目标继续进行
“戴明循环”及时修订调整。

例如：新进“雷神”二次雷达设备，进程单为自动打印，大家
按“戴明环”如法循环即可。

——在长期使用中又遇到局部不合理的地方，立即积极采取措施进行局部戴明循环，使格式不断更加地完善、高效、实用。

（注：“戴明环”——PDCA：计划（Planning）、执行（Do）、
检验（Check）、处理或调整（Action）共四个阶段，八个步
骤。

其核心理念是持续改进，不断追求卓越。

）
至于“看雷达”，“沟通预案”这两点也要如此循环，这就是在把工作落到实处，就是脚踏实地。

长期实践中经过几番“大小循环”，每次进步一点点，就是在追求卓越！每次进步一点点，安全保障系数就是在提高。

“不积跬步，无以至千里，不积小流，无以至江海”！安全就是在这细微之处，做到把“安全大事做于细”，“把每一个简单的事做好就是不简单，把每一个平凡的事做好就是不平凡”。

TQM要运用的好，还要经常用到TQM的几种常用工具：鱼缸会议、横向思维（Lateral Thinking for Management）、帕雷托分析法（Pareto Analysis）、质量功能分布图（QFD）、方案效果分析法（solution effect analysis）、关联树图。

二．要想成功就要向成功的人学习
如你仔细观察，我们会看到，虽然民航这些年来不断改革，人员
虽然不断更新，体制不断变化，规章不断变更，技术不断改进，领导不断更换，但是有一些管制员确能稳定的长期保障飞行安全！一个个“大浪淘沙”，但他们好象“坚如磐石，不为所动”，始终能很好的保障安全。

在同事眼里，他们具有一些共性：普遍为人谦和，易于配合；技术精湛，心理沉着；工作主动积极，防患未然；朴讷安定，踏实专注；严谨细致，做事稳健，不断学习各种知识，勤于思考，勤于总结，有一种不断向上的精神面貌；“要想成功就要向成功的人学习”，那是他们身上普遍有着相同的很优秀的安全素养，很正确的安全态度。

如果要想长期保障安全，为何不向他们学习优秀的安全素养，正确的安全态度呢？如果将他们这种优秀的安全素养，积极正确的安全态度浓缩精练，形成一种很优秀的工作态度，价值观，进而形成我们的“空管安全文化”理念，然后推而广之，“长治久安”是否就能逐步实现了呢？
这种“安全文化”理念已经有先行者创立了。

安全文化的首创者国际核安全咨询组（INSAG）则对安全文化给出了相对狭义的定义：“安全文化是存在于单位和个人中的种种素质和态度的总和，……”英国健康安全委员会核设施安全咨询委员会（HSCASNI）对INSAG 的定义进行了修正，认为：“一个单位的安全文化是个人和集体的价值观、态度、能力和行为方式的综合产物，它决定于健康安全管理上的承诺、工作作风和精通程度。

”这两种定义基本上把安全文化限定在人的精神和素质修养等方面。

实际上，“安全文化”的概念产生于20世纪80年代的美国，其英文为“Safety Culture”。

而“Culture”一词，中文一般译为“文化”，但是该词还含有“教养、陶冶、修养、培养”等意思。

按照INSAG和HSCASNI对安全文化所做的定义来看，将“Safety Culture”翻译成“安全修养”或“安全素养”似乎更确切。

我们不是为了安全文化而安全文化，促进安全文化发展的目的是为我们创造更加安全的工作和生活环境，而安全的工作和生活条件的实现离不开人们对安全的珍惜和重视，并使自己的态度、思想、行为符合安全规律的内在要求。

人的这种对安全价值的认识以及使自己的举止动念都符合安全的内在规律性的要求，正是所谓的“安全修养（素养）”。

从事飞机指挥的管制员们承担着重大的安全责任，缺乏优良的安全素养意味着什么？意味着高频度的差错、征候乃至事故的发生……而实际上我们是否一直比较关注管制员“业务技术”的因素，而忽视“优良作风和安全素养”的培养呢？我们是否应当更注重源头上的修正？——思想上的修正才是源头修正，因为有什么样的思想才有什么样的行为！若优秀安全文化的理念深深地扎根在管制员的思想中，通过优秀文化理念的指导和熏陶，不断提高安全修养，进而不断规范管制行为，自觉遵章守纪，不违章操作，才能在预防飞行事故发生上发挥真正的保障作用，这即是安全文化的本质和根本目的，安全文化意义在此。

路透社华盛顿4月13日电美国航天局开始了一项为期三年的调整计划，此项新计划的目标是重塑美国航天局的安全文化。

调查人员去年就对美国航天局“出了问题的安全文化”提出了批评，他们认为
这是与技术问题同等重要的导致事故的因素。

由美国加州行为科学公司BST所做的对去年“哥伦比亚”号事故的长达145页的调查说：“安全问题是美国航天局人员必须牢记的观念，但该局尚未建立起全面辅助安全的文化…”
美国航天局由于缺失优秀安全文化,这是导致“哥伦比亚”号事故的重要因素!优秀的安全文化理念为何如此重要呢,这是因为安全文化的理念贯彻会覆盖到安全工作的各个层面。

安全文化的层层推进的作用过程如下：
——先进的安全文化的推广
——大家树立共同的正确的安全价值观
——正确的保障安全的思维模式
——正确的保障安全的行为并逐步成为习惯
——安全行为习惯逐渐成为安全的行为模式
——安全工作得以良性循环
——安全逐步实现长治久安
三、我们根据安全文化的定义，经过认真反复论证推敲和集体智慧的探讨，并汇集长期以来空管界的安全实践经验，我们认为正确的“空管安全文化”应是：
诚意正心群策群力
谦谨沉稳积极主动
系统思维精细严实
终生学习追求卓越
1、“诚意正心，格物致知”本是孔子的嫡传弟子曾子在其被尊为“四书”之一的《大学》中的最核心的一段内容。

强调“修身、齐家、治国、平天下”其要在以“诚意正心，格物致知”为本。

指出我们做事情要格除不应有的贪欲、私心，这样才能够做到持身以正，用心唯诚，才能做到正心做人，诚信做事。

进而“修、齐、治、平”，在不同领域作出有益国家和社会的事业。

众所周知，管制工作难度大，要求高，责任强，其工作系统性要求很高，涉及方方面面，事无巨细都要统筹兼顾，这就要求班组内管制员间密切配合、班组间沟通协作、不同管制室间通力合作，群策群力。

既然是群策群力发挥团队的力量，决不能一片散沙，这就需要有精诚团结为前提！而打造精诚团结的基础就是每个人的“格物致知，诚意正心”。

个人主义与集体主义关系问题是最为重要的内容，也就是在国家、单位、集体或团队利益面前，个人利益要放在最后面。

如果在实际工作中如果每个人都将个人利益摆在前面，起心动念都是自私自利，团队精神就不存在，一片散沙，不但技术得不到交流，甚至出现所谓的“技术壁垒”，互相间配合自然也不会默契，不能想象一个不团结的、一片散沙的集体能够长期确保飞行安全。

总之，团结一致是我们高效率的做好各项工作的平台和前提条件，而做到“诚意正
心，格物致知”又是这个平台的最根本的基础和先决条件。

有了精诚团结为基础大家才能够群策群力，通力合作。

“群策群力”是我们非常熟悉的话语，其大意是集中众人的智慧和力量去完成各种工作。

实际也就是通过“从群众中来，到群众中去”，使每个管制员都积极主动的共同合作来发现问题，解决问题和完成工作。

简而言之，“群策群力”就是发起人或小组将针对业务问题的建议提交上级主管，上级主管召集有关人员对建议进行讨论，然后将通过的建议交给发起人或小组去负责执行。

为何要“群策群力”？这是因为我们管制员从事的是一个高责任、高要求、高难度的工作，在世界最艰难的工作中排名名列第三！因为管制员发的指令承载着很多人的生命安全，也承载着国家的形象和声誉，仅凭一个人的力量是不够的，即便能力再强也难免有闪失的地方，双岗的配合力会大大提高安全系数，这要求管制员在值班时必须密切配合，实现1+1>3 的团队的高效率；同时管制工作是系统工作，需要对工作中不同侧面的隐患和注意事项不断的与时俱进的总结和完善，不激励和发挥集体的智慧和力量是不可能完成好工作的，“群策群力”是当前和未来长期系统做好管制工作的必由之路，“群策群力”即是管理方法又是安全文化。

2、（1）“谦”，是其中最重要的一个字！
斯宾塞讲过，成功的第一个条件是真正的虚心，对自己的一切敝帚自珍的成见，只要看出同真理冲突，都愿意放弃。

虚心不是一般所谓谦虚，只是表面上接受人们的意见，也不是与人们无争论无批评，把是非和真理的界线模糊起来，真正的虚心，是自己毫无成见，思想完全解放，不受任何束缚，对一切采取实事求是的态度，具体分析情况对于任何方面反映的意见，都要加以考虑，不要听不进去。

无论在什麽时候，永远不要以为自己已知道了一切。

所以决不要陷于骄傲。

因为一骄傲，就会在应该同意的场合固执起来；因为一骄傲，就会拒绝别人的忠告和友谊的帮助；因为一骄傲，就会丧失客观标准。

我们管制员在工作中的最重要“点”就是管制席和助管席的“配合沟通”，如果有一方没有“谦虚”的素养，所谓双岗制就是形同虚设，！这保障安全最重要的一环就出现断裂。

同理，一个见习管制员如果已经感觉自己已经比师傅都强，我们大家可以预见他的未来！我们不得不称“谦虚”为管制员第一等基本素质！如果整个管制团队大家都能够做到比较谦逊，整个团队也会表现出谦逊的品质，这样大家就不会得少为足，出现骄傲的心态，而是总觉得有做的还不够的地方。

因为优秀而不会卓越，就是因为志得意满，心态上已经感觉做的很优秀了，自然行为上不再主动和积极进取，随着时间推移，新的矛盾隐患逐渐出现，但是因为思想上仍然觉得已经很优秀很圆满了，积极地预防措施自然也跟不上，矛盾隐患积累到一定程度是会爆发的！追溯源头，思想上永远谦逊是长治久安的最根本保障。

（2）“谨”为小心谨慎之意
谨慎是管制指挥的的必然要求，因为我们责任特别重大！不能不谨慎。

安全工作的点滴疏漏，都隐含着可能的巨大的灾难后果。

“千里之堤，毁于蚁穴”！安全大事必做于细。

于细微之处见精神，于细节之处见功力。

要善于见微知著，防微杜渐。

要谨慎地负责任地下达每一个指令，这种工作态度是保障安全的必要条件。

虽然安全工作的充分条件谁也不知道，但是安全的必要条件我们可以不断总结出来！
（3）“沉”是沉着冷静之意
沉着冷静，就是要求管制员要遇事不慌，自己要能够有一个沉着冷静的心态，才能应对自如！如果你是当班管制员，碰到紧急事件乃至特情，首要的事不是去“慌乱”，因为“慌乱”没有任何意义，于事无补。

正确的是面对现实，采取措施，果断下达正确指令。

如果你慌作一团，管制判断也会出偏差，声音也可能会颤抖甚至什么也说不出来，“楞着发傻”，结果可想而知!,所以说“神闲气静”很重要，没有这种心态，真遇到事上，就会要么头脑一空，不知道该干什么了，或者头脑发直，做事仓促在前，败悔在后，不一而足。

遇到特情，心里一乱了方寸，当然也会在行为上、指令上表现出来，对于管制这个差之毫厘，失之千里，责任重于泰山的工作来讲，就是大忌。

由于目前在选拔管制学员的途径上，尚没有对心理素质的测评淘汰机制，管制员来了就得干，就得带，到考执照和放单考试也无从考察心理素质问题，难免有心理素质不太过硬的管制员，这的确是一大隐患，如果在管制学员入学关就把好关那是最好。

但是，既然干了
这一行，就得培养较好的心理素质才行，遇事不慌不乱，沉着冷静，是管制员的必备素养，平时应当多学习，养成终生学习的理念，知识丰富，业务水平高和素质过硬，内心自然会更加沉着冷静。

培根说过：“空无一物的袋子是无法站得笔直的”！现代管制工作的要求也越来越高，航班量的大幅增加，使得管制员要具备更娴熟的技术和本领作为支撑；同时外航的不断增多，若英语管制能力不过硬，特情一发生，英语听不懂，心里一没底，也会慌了手脚。

所以说，养成终生学习的好习惯，塑造核心素质和管制能力，心中才不会慌乱，沉着冷静才有内在的根基。

（4）“稳”就是从容稳健之意，做有把握的事，说有把握的话。

“稳”是针对“不稳”来讲的！“稳”是管制工作的精髓。

“安全第一”的思想说的通俗一点就是一个字：“稳”。

不稳的事坚决不干！从管制这个工作上来讲，特别要突出“稳”字！因为管制指挥的特殊性，要求必须“稳”。

想到一架普通飞机上就有百十号人，两架飞机上二百号人，采取任何冒险的举动都违背管制的宗旨！冒险是不允许的！我们管制员从心态上秉持“安全第一”的理念，实际上就是不要心存一丝毫侥幸心理，不以“大概”、“可能”“也许”作为管制依据，必须要进一步证实，“是”就是“是”，“不是”就“不是”，搞不清楚那就来稳的，管制的依据一定要来自于客观事实，不能以不确定的东西为依据来推理判断。

管制工作要坚决不搞让人提心吊胆的事！指挥飞机要不慌不忙，先求稳当，次求流畅，做就做有把握的事，说就
说有把握的话！这应当成为我们大家的共识。

企业或公司有八分的能力，可以冒着一定风险做十分的事，但是管制这个特殊行业，管制员即便有十分的能力，也只能做八分的事！满打满算的思想，每每害人匪浅，就是因为不留余量，常在悬崖边上走，看起来好象“艺高人胆大”，都没出事，很可丁可卯，但祸患就此埋下……因为跨过悬崖即使微微一小步，下面就是深渊！为何不能稳一些呢？从管制的本质来讲，我们要努力实现职业生涯的零差错，因为我们不能事先知道“崖下有多深”，很可能管制生涯就此结束！秉持稳健的管制作风，不做无谓的冒险应是我们不变的信条！（5）积极主动
积极主动是管制员的必备重要素质。

不积极主动就会消极被动！飞机高速飞行，不提前主动进行调配，等到飞机近了再调配势必要被动的多！对于管制这个行业来讲，其工作的突出特点就是要坚持预防为主，将冲突尽量消灭在萌芽状态“上之上者也”。

上品管制员指的是“将冲突消灭在萌芽状态的人”，从调配指令上听起来简明扼要，雷达屏幕上的飞机清晰流畅，看起来没什么冲突就调好了顺序，这即是“防为上”；
中品管制员总是喜欢“力挽狂澜”，常常在已经有明显冲突的情况下，不得不去努力化解，管制调配指令已经很忙，雷达屏幕上飞机顺序已不够流畅；此为“救次之”；
下品管制员的共同特点是“简单的事也会复杂化”，出问题频率高，让人提心吊胆。

亡羊才补牢，吃嵌才长智，此谓“戒为下”。

有什么样的管制思想指导，就有什么样的管制指令和行为。

“积极”在管制上的含义就是要见微知著，未雨绸缪，不管是协调亦或是具体指挥都要体现“积极主动”的管制思想，因为不积极的结果是常常导致被动。

从事管理工作也要坚持“积极”的原则。

这就是杰克.韦尔奇讲的“面对现实，采取措施”！说细点就是四步走，“面对问题，找出原因，采取措施，检查落实”。

走完这四步才是把问题落实下去了。

这四步再做细一些就是TQM的“戴明环”。

积极主动地采取措施，会使潜在的引起安全隐患的链条打断，问题消灭在萌芽状态，就是“预防为主”的具体落实。

我们要把“安全第一”的思想落实为“预防为主”的具体行动上，做事就要主动积极。

如果没有积极地解决问题，有一天你就成了问题的一部分！
3、系统思考精细严实
（1）系统思考的含义就是《第五项修炼》的作者彼得.圣吉博士讲的：洞察一个复杂事物，从中找出核心要点的能力，用“智慧”这个词也许更确切。

彼得.圣吉博士提出，系统思考是“看见整体”的一项修炼，把系统思考叫作第五项修炼，因为它是五项修炼概念的基石。

所有的修炼都关系着心灵上的转换：
●从看部分转为看整体，从局部思考到系统思考
●从把人们看作无助的反应者，转为把他们看作积极改变现实的主动参与者。

●从对现况只作反应，转为创造未来。

”
因此，系统思考修炼的精义在于心智模式的转换：
●观察环状因果的互动关系，而不是线段式的因果关系。

●观察一连串的变化过程，而非片段的、一幕一幕的个别事件。

系统思考的关键在于看出“杠杆点”，亦即可引起结构重要而持久改善的点。

一旦找到最佳的杠杆点，便能以小而专注的行动，创造最大的力量。

就象前面提到的管制工作中的一个很重要的模型，如进近塔台管制席管制员应坚持“三点两观察”如图：
其中三点中最重要的“点”就是管制席、助管席之间适时地“沟通预案并达成一致”。

因为你只有另外两点都做到了，才算真正做到这一“点”！因为只有看了雷达、看了进程单这两点的情况下，才会心中真有数，作出正确可靠的方案。

精力就要集中在对这三点的不断循
三点两观察
动态循环系统 三点两通报 动态循环系统
环上！核心要点在“沟通预案并达成一致”，这是最关键的管制秘诀。

管制员能做到“沟通一致”这一最重要的“点”，我们很多的人为管制差错将迎刃而解！我们每年的事故征候和差错通报将大为减少！化繁为简是我们管理者的职责，而这必须系统思考，从中找出关键“核心要点”，并加以解决！
（推荐的解决方法，全面质量管理理论的“戴明环”，其中分析原因时要既要进行整体系统思考，又要层层推理深入分析，追根问底——例如针对问题找原因要“连问五个为什么”）
（2）精细严实
（A）从动态的整体的角度看问题解决问题是系统思考，这是系统的宏观层面上说的，在系统微观层面也要有指导思想，这就是“精细严实”。

也既是安全文化中的执行文化的问题。

（B）“精”就是精简，简单的含义。

当我们经过充分地系统思考，掌握了某事物的本质之后，往往会发现本质问题很简单！这个道理连美国通用电器前CEO杰克.韦儿奇也讲：“作生意很简单，就象做游戏！”可他是在管理四十万人的世界超一流大公司，但他鼓励人们要有简单化的勇气，而不要使业务复杂化。

包括管理亦如此，他提倡管理简单化（Managing less is managing better）。

简单的程序可以保证快速的应变。

我们的管制员也是有体会的，面对复杂情况，往往最好的管制方法就是那种最简单的方法！对管理者而言，好的管理也应。