儿童社会适应性为能力量表

（城市版） 第一部分 适应能力 第一项 动作发展 （一）粗大动作 1.身体平衡

能双脚踮脚尖站10秒钟 5 单脚站立2秒钟 4

不扶可站稳 3 扶西可以站立 2 不用支撑可坐稳 1 不具有上述能力 0

2行走与跑跳（圈出所有符合选项） 独走自如 1 双手扶着栏杆上下楼梯 1 不抓扶手自己上下楼梯 1 双脚交替着走下楼梯 1 能跑且很少摔倒 1 双脚并跳 1 不具有以上能力 0

3 手臂的控制能力（圈出所有符合项目）

能抓住跳动的篮球或排球 1 收举过肩把球扔出去 1 一只手端起杯子 1 不具有以上能力 1

（二）精细动作

4 手的控制能力（圈出所有符合项目） 用拇指和食指拿起小物品（如花生米、扣子） 1

打开和盖上螺口的瓶盖 1

用方积木块搭五层高 1 模仿画正方形 1 用剪子减除圆形 1 用钥匙打开明锁 1 不具有以上能力 1

第二项 语言发展

（一）语言理解 5 理解语音（只选择一项）

听课时注意力一般可以保持15分钟以

上 5

听故事是注意力一般保持15分钟以

上 4 理解简单的指令（如把…拿过来、坐下等

）

3

问他的五官在哪里，能正确的指出 来 2 问他的名字的时候，能知道是叫自 己 1 叫他的名字时，不知道是叫自 己 0 6 理解复杂的指令（圈出所有符合项

目）

理解含有介词的指令（如在…之上、在…后面等） 1 理解含有先后顺序的指令（如首先…，然后…等等） 1 连接包含某些条件、要求的指令（如果…就…；如果不…就…等） 1 不具有上述的能力 0 7 阅读（只选择一项）

能基本读懂成人报纸、一般小说和杂

志 5 能读懂用词及情节不复杂的小说或文章（普小四、五年级水平） 4 能读懂简单的小故事或者连环画上的文字说明（普小一、二年级水平） 3 能看懂五种以上的指示牌（如汽车站的站牌、男厕所、女厕所、危险、禁止入内） 2 认识十几个字（数字除外） 1 认识不足十个字或者一个字都不认 识 0

（二）语言表达

8发音清晰（圈出所有符合项目） 说话慌张，越讲越急促 1 说话结巴，不该停顿的时候有停顿 1 说话声音很低很弱，耳语般的很难听见 1 说话很慢，很吃力 1 语音清晰，流畅 0 不会发音说话 4

9 词的使用

能够较为准确的使用动词描述身边的事务 4 描述事情时能够说出主要的人或物的名称 3

能说出10个熟悉物体的名称 2 能说两三个简单的词（如爸爸、妈妈） 1 几乎无词语 0

10 句子的使用（只选择一项）

有时候能使用含有连词的复合句（因为..所以..） 3 能用疑问句提问题（如为什么，怎么样） 2

只会用简单的陈述句讲话 1 说话不成句或只会用非语言方式表 达 0 能自己乘公共汽车、电车或地铁直达

常去的地方（如学校） 即使途中需要换车，也能自己乘坐公

交车电车或地铁到长到的地方 1 能自己乘公共汽车、电车或地铁到陌生的地方 1 不具有上述能力 0 11书写(只圈一项) 能写条理较清楚，用词

比较得当的书信或小文章 5 会写留言条、记事本或借条等 4 能写出四十个不同的字 3 能写出十几个不同的字 2 会写自己的名字 1 不会书写 0

(三)综合语言能力

12 圈出所有符合项目 1 能准确说出自己的性别 1

能准确说出自己的出生 日期(包括年月日) 1 能准确说出自己的住址 1

能准确说出自己的通讯地址(包括住

址和邮编或电话) 1 不具备上述能力 0

13交谈(只圈一项)

能和别人讨论某个长远计

划及实施办法 4能和别人讨论家中或学校里的某些事情 3会使用您好、请、谢谢等礼貌用语 2和他说话时又简单应答 1不具有上述能力 0

第三项生活自理能力

(一)饮食

14 使用餐具(只选一项)

熟练地使用筷子夹碟子里的菜 5熟练地使用筷子吃自己

碗里的饭菜 4能用筷子吃自己吃自己

碗里的饭菜但有些溢撒 3熟练地用调羹吃碗里的饭菜 2熟练地用调羹吃碗里的饭菜

有些溢撒 1用手抓饭进食，或靠别人喂 0

15 获取食物(只圈一项)

会做简单的饭菜(炒鸡蛋、煮米饭) 4会上食堂、食品店或饮食

店等购买食物 3无需他人指点能在家里找到食物 2饥饿时会向别人要东西吃 1不会是用语言表达饥饿和获取食物 0

16喝水或饮料(只圈一项)

能将暖壶里的水倒入杯中 4一只手拿杯喝水或饮料不撒 3双手拿杯喝水或饮料不撒 2双手拿杯喝水或饮料有些洒落 1无他人帮忙不能用杯喝水或饮料 0

(二)大小便

17.大小便训练(圈出所有符合项目)需要大小便时能自己厕所

(地点恰当) 1解便前自己解开裤子 1便后正确使用手指 1便后自己穿好裤子 1无上述能力 0 18.大小便自理(只圈一项)

白天和晚上独自上厕所

从不出问题(如弄脏衣服、

摔倒、排便地点不当等) 4 白天独自上厕所从不出问题 3白天独自上厕所偶有问题出现 2白天独自上厕所经常出现问题 1不会自己上厕所 0 19.穿衣脱衣(只圈一项)

完全会自己穿衣服(包括雨衣等) 5在语言提示下完全会自己穿衣服 4在需要提示下会穿上和脱下所

有的衣服，但拉链、钮扣和按

扣需他人帮助方可解和系 3在他人协助下会穿、脱大部分衣服 2当别人给穿衣服时会伸胳膊或

伸腿以配合 1完全依赖别人 0 20.穿鞋拖鞋(圈出所有符合项目)

穿鞋子时不会把左右穿错 1

无需帮助会自己系鞋带 1无需帮助会自己解鞋带 1无需帮助会穿上无鞋带

的鞋(拖鞋除外) 1无需帮助会脱下无鞋带

的鞋(拖鞋除外) 1不具有上述能力 0（四)个人卫生

22洗手洗脸(圈出所有符合项目)

能自己准备洗脸或洗手水 1能用肥皂洗手 1能用清水洗手洗脸 1会拧干毛巾 1会用毛巾擦干手和脸 1不具有上述能力 0

23.洗澡(只圈一项)

自己准备洗澡水、洗澡用具及换洗衣服并完成洗澡 5无帮助可自己洗擦整个身体，但洗澡水等需要别人准备 4在提示下可较好地洗擦整个身体 3在帮助下了自己洗擦部分身体 2洗澡时能试着自己打肥皂 1完全依靠别人洗擦身体 0

24.卫生习惯(圈出所有符合项目)

能每天自己洗头、洗脸或刷牙 1头发脏了会自己主动去洗 1手、脚或身上脏了自己会主动去洗 1指甲长了自己会剪 1定期主动更换内衣内裤 1懂得用手纸或手帕擦鼻涕 1完全依赖别人 0

(五)睡眠

25.睡眠习惯(圈出所有符合项目)

困倦时主动上床睡觉 1无需提醒会脱衣服睡觉 1根据天气冷暖情况选择适当的被褥 1不尿床 1起床后会主动穿上外衣 1不具有上述能力 0 (六)外出

26方位感(只圈一项)

走出离家或学校方圆几里

路的地方不迷路 3在学校附近走动不迷路 2能独自在家或教室附近活动 1一走出家或教室就迷路 0

27.交通(圈出所有符合项目)

能根据十字路口的交通

信号过马路 1在没有交通信号的地方

能留意来往的车辆过马路 1

21.穿着打扮(圈出所有符合项目)

无他人帮助就不会找合

体的衣服穿 1若无他人提醒，常常会

把衣服的反面当正面穿

或扣子扣错 1若无提醒，衣服有明显

的破洞仍穿在身上 1若无提醒，衣服脏了也不会换下来 1