肺栓塞指南2010-03-19
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2008ESC急性肺栓塞诊治指南
European Heart J 2008；29：2276-2315
基本概念
易患因素
2008ESC指南
European Heart J , 2008, 29: 2276-2315
危险分层
诊断策略
溶栓治疗
抗凝治疗
推荐类别
• I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用 和有效。 • II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 • III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效， 在有些病例中可能有害，不推荐使用。
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 –经鼻导管或面罩吸氧 –严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经 气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加 重右心衰 –避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局 部大出血
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 –右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作 用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） • 血压下降者，可使用其他血管加压药物， 如间羟胺或肾上腺素 （1C)； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。 （IIIB)
临床表现
• • • • • • • 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸
2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础 值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生 的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面 积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患 者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。
D－二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均 可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴 性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像 学检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常 也不能排除诊断
肺栓塞诊断方法
证据水平的分级
• A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟 萃分析； • B级为证据来自单项随机对照临床试验或非 随机研究； • C级为证据来自小型研究和(或)专家共识
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分 层。原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，
分布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或
发病后30天）死亡危险程度密切相关。
2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 右心室功能不全 休克 低血压a 超声心动图示右心扩大
肺栓塞诊断方法
CT
– 可作出段以上肺栓塞诊断
• 单层螺旋CT(SDCT）
– 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT 阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断
• 多层螺旋CT（MDCT）
– 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线 确诊手段
肺栓塞诊断方法
• 肺动脉造影
– 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查， 易导致致命性的并发症，目前很少使用，并 被CTPA取代。
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除 呼吸困难 80％ 59% 胸痛 52％ 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20％ 25% 咯血 11％ 7% 晕厥 19％ 11%
体征 确诊 排除 呼吸加快 70％ 68% 心动过速 26％ 23% DVT体征 26％ 10% 发热 7％ 17% 面色苍白 11％ 9%
静脉加压超声（CUS）检查 • 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95% • 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的 可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断
肺栓塞诊断方法
通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异 性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除 PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应 进一步检查明确诊断。
对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB)
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以 内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗
开始越早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）
PE治疗：溶栓治疗
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁 忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)
导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。
对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 环境相关 易患因素 膝关节镜手术 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9）
肺栓塞诊断方法
• 超声心动图 – 对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只 有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE； 但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层， 也可排除部分心血管疾病 – 对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声 可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征 象，若不能进行其他检查，可根据超声作出 PE诊断
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基
础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋 白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
–推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C）
• 可疑的非高危PE
–应根据临床可能性选择诊断策略（1A） –推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减 少影像学和放射线检查（1A） –可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳 性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B） –不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） –当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑 行肺动脉造影 （IIa-C） –临床可能性不同诊断标准不同 （1B）
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE， 但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临 床可能性评分，以利于进一步的检查。
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量 分值 1.5 1.5 1 1 1.5 3 3
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 症状 咯血 体征 HR>100bpm DVT临床症状
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因 此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发 作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压 >180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
低度或中度可能
D－二聚体 阴性 不治疗 阳性 增强MDCT
高度可能
增强MDCT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因
无肺栓塞 不治疗
有肺栓塞 治疗
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
诊断措施的具体推荐意见
根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断 方法，针对不同的检测结果做出诊断。 • 可疑的高危PE
诊断其他疾病的可能性小于PE
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
肺栓塞诊断方法
• • • • • • D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声
肺栓塞诊断方法
• • • •
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是
超声心动图 右心负荷
增强CT检查
不增加
增加 具备增强CT检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
寻找其他病因 缺乏其他检查 或病情不稳定
按肺栓塞治疗 考虑溶栓或血栓切除
寻找其他病因
诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟 以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
Fra Baidu bibliotek
2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (>15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 非 － － + 高 危 低危 (<1%) － － － 早期出院或院外治疗
中心静脉置管
化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向
Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19
肺栓塞的自然病程
• PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死 于PE症状出现后1小时内。 • 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； • 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的 • 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压 • 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
PE治疗
• • • • • • • 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化 • 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力 • 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
European Heart J 2008；29：2276-2315
基本概念
易患因素
2008ESC指南
European Heart J , 2008, 29: 2276-2315
危险分层
诊断策略
溶栓治疗
抗凝治疗
推荐类别
• I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用 和有效。 • II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 • III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效， 在有些病例中可能有害，不推荐使用。
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 –经鼻导管或面罩吸氧 –严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经 气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加 重右心衰 –避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局 部大出血
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 –右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作 用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） • 血压下降者，可使用其他血管加压药物， 如间羟胺或肾上腺素 （1C)； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。 （IIIB)
临床表现
• • • • • • • 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸
2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础 值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生 的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面 积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患 者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。
D－二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均 可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴 性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像 学检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常 也不能排除诊断
肺栓塞诊断方法
证据水平的分级
• A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟 萃分析； • B级为证据来自单项随机对照临床试验或非 随机研究； • C级为证据来自小型研究和(或)专家共识
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分 层。原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，
分布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或
发病后30天）死亡危险程度密切相关。
2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 右心室功能不全 休克 低血压a 超声心动图示右心扩大
肺栓塞诊断方法
CT
– 可作出段以上肺栓塞诊断
• 单层螺旋CT(SDCT）
– 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT 阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断
• 多层螺旋CT（MDCT）
– 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线 确诊手段
肺栓塞诊断方法
• 肺动脉造影
– 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查， 易导致致命性的并发症，目前很少使用，并 被CTPA取代。
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除 呼吸困难 80％ 59% 胸痛 52％ 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20％ 25% 咯血 11％ 7% 晕厥 19％ 11%
体征 确诊 排除 呼吸加快 70％ 68% 心动过速 26％ 23% DVT体征 26％ 10% 发热 7％ 17% 面色苍白 11％ 9%
静脉加压超声（CUS）检查 • 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95% • 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的 可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断
肺栓塞诊断方法
通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异 性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除 PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应 进一步检查明确诊断。
对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB)
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以 内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗
开始越早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）
PE治疗：溶栓治疗
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁 忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)
导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。
对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 环境相关 易患因素 膝关节镜手术 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9）
肺栓塞诊断方法
• 超声心动图 – 对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只 有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE； 但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层， 也可排除部分心血管疾病 – 对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声 可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征 象，若不能进行其他检查，可根据超声作出 PE诊断
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基
础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋 白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
–推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C）
• 可疑的非高危PE
–应根据临床可能性选择诊断策略（1A） –推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减 少影像学和放射线检查（1A） –可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳 性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B） –不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） –当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑 行肺动脉造影 （IIa-C） –临床可能性不同诊断标准不同 （1B）
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE， 但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临 床可能性评分，以利于进一步的检查。
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量 分值 1.5 1.5 1 1 1.5 3 3
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 症状 咯血 体征 HR>100bpm DVT临床症状
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因 此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发 作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压 >180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
低度或中度可能
D－二聚体 阴性 不治疗 阳性 增强MDCT
高度可能
增强MDCT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因
无肺栓塞 不治疗
有肺栓塞 治疗
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
诊断措施的具体推荐意见
根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断 方法，针对不同的检测结果做出诊断。 • 可疑的高危PE
诊断其他疾病的可能性小于PE
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
肺栓塞诊断方法
• • • • • • D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声
肺栓塞诊断方法
• • • •
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是
超声心动图 右心负荷
增强CT检查
不增加
增加 具备增强CT检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
寻找其他病因 缺乏其他检查 或病情不稳定
按肺栓塞治疗 考虑溶栓或血栓切除
寻找其他病因
诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟 以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
Fra Baidu bibliotek
2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (>15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 非 － － + 高 危 低危 (<1%) － － － 早期出院或院外治疗
中心静脉置管
化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向
Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19
肺栓塞的自然病程
• PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死 于PE症状出现后1小时内。 • 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； • 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的 • 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压 • 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
PE治疗
• • • • • • • 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化 • 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力 • 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛