癌痛规范化治疗

非阿片类药物NSAIDs±辅助药物
WHO癌痛三阶梯止痛内容

口服给药（首选） 按时给药 按阶梯给药 个体化给药 注意具体细节
三阶梯镇痛的原则

不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类 药物

二阶梯弱化，一阶梯药物效果可直接上三阶梯
一阶梯可以和三阶梯联合

弱：镇痛作用仅为吗啡的1/8-1/10。 长：体内代谢半衰期13-18小时。

短：作用时间仅2.5-3.5小时。
盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治 疗的 主要原因是什么？

易产生副作用，代谢产物去甲哌替啶毒性增强了1 倍，主要为 - 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身 - 重者：癫痫大发作—中枢 - 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 纳洛酮不能拮抗哌替啶 WHO不把哌替啶作为推荐用药
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛
患者疼痛评分 ≤ 3分
目标
24小时爆发性疼 痛频率≤ 3次
24小时内需要解救 药物 ≤ 3次
尽可能在24小时 内控制疼痛
最终目标是：无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。
癌痛药物的规范化使用
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易 剂量不易掌控，疗效受到影响 掌控，疗效受到影响
芬太尼贴剂的弊端 出汗—芬太尼贴剂脱落 洗浴—需要特别小心 皮肤过敏—红、肿、痒 贴片上需要标记时间才 记住的烦恼 NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热 ，会加速芬太尼贴剂的释放 ，应尽量避免使用
2
3
非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛
两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用
4
5 6 7 8
复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等
两个长效阿片类药物不宜联合使用
芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者
阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理
盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的 主要原因是什么？
癌痛对癌症患者的影响

癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展
影响睡眠
食欲下降 免疫力下降

•
慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为 一种疾病
孤独、绝望，导致自杀
对于晚期病人镇痛是提高患者生活质量极为重要的手段
疼痛：第五生命体征
1995年，美国疼痛学会首先提出将 疼痛列为第五大生命体征 2002年第10届国际疼痛大会上达成 共识
由卫生部主办，CSCO承办， 萌蒂（中国）协办的“癌痛 规范化治疗示范病房”是三 阶梯原则的具体执行
慢性疼痛的治疗单一化
疼痛的常见分类

按照疼痛时间和性质分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼 痛分为慢性非癌痛和慢性癌痛， 按照病理生理学分为伤害感受性疼痛（躯体痛和内脏痛） 和神经病理性疼痛。

癌痛规范化评估是前提
• •
药代动力学方面 药效与副作用方面
•

已有吗啡解毒药
可随时增加剂量 起作用时间与半衰期相等 可经多途径给药:口服、皮下、静脉等
为什么要推荐口服首选？

口服简单、经济、方便 药物吸收规律，医生易于掌控 疗效切确，安全性高，值得信赖 易于调整剂量 患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高

无 痛
可以 入睡 4
睡眠 受影响 5 6
无法 入睡 7 8 9
剧 痛 10
0 1 2 3

2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人 员根据患者疼痛时的面部表情状态，对 照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛 评估，适用于表达困难的患者，如儿童、 老年人，以及存在语言或文化差异或其 他交流障碍的患者。
给药途径的选择——口服vs.贴剂

口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗 ≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择
口服是癌痛治疗的最佳选择
能口服的患者尽量选择口服
原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
原则： 尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
•
给药60分钟后评估疗效：
1.评分未变或增加→剂量增加50%--100%
2.评分降至4-6分→重复前剂量
3.评分降至1-3分→观察，最初 24小时内按当前 有效剂量按需给药
计算24小时总量，次日换算成长效吗啡片
分2次q12h口服，按时给药
未使用阿片类药物患者初始 应用 短效阿片类药物 皮下注射或静脉注射吗啡2-5mg
阿片类药物剂量滴定需熟练掌握的数据
吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%）



芬太尼贴剂18h内残留50%
静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估

口服60分钟时评估
“剂量个体化”
是成功控制癌痛的 关键
癌痛规范化治疗注意事项
1
注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等
疼痛评分法

数字分级法
脸谱法 主诉疼痛程度分级法(VRS)

1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字 评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将 疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无 疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自 己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字， 或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严 重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择 相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛 程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛 （4-6），重度疼痛（7-10）。


24小时内发生三次以上爆发痛，下一个24小时长效吗啡 制剂需调整为：
前24小时长效吗啡总量+前24 小时爆发痛时所有吗啡 的用量
24小时爆发痛两次是否需要增量

24小时爆发痛两次，根据3-3-3原则，原则上不需要处理，但如果连 续3天一直出现2次爆发痛，建议根据NCCN指南要求增加常规剂量， 以达到更为理想的镇痛效果.（如果患者要求无痛生活，那么就算只有 一次爆发痛也可酌情增加25%的剂量）

皮肤部位：芬太尼贴剂贴在皮肤较厚处(80μm) 与平均厚度处 相比，血浆浓度低1/3；贴在较薄部位(20 μm) 与平均厚度处 相比血浆浓度高5倍。 体温或外界温度：温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太尼的 代谢及消除； 药代动力学模拟研究显示：患者体温40℃时，芬太尼血药浓度 可升高约33% 皮肤水化程度、pH 值、种属及对贴膜加压等因素皆影响芬太 尼经皮吸收而使药代学发生改变。 贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物吸收， 直接影响止痛效果
面部表情疼痛评分量表如下：


3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度 分为：
• 轻度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰 • 中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰 • 重度疼痛：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位
癌痛规范化治疗
让癌症患者免受疼痛的折磨，
已经成为国家药品管理政策和医疗水平的
标志之一 WHO把一个国家医用吗啡消耗量作 为衡量 这个国家癌痛控制状况的重要指标
癌痛的现状
全世界每年约有1700万新发肿瘤患者，癌
性疼
痛占疼痛总数的 85%。


新诊断的病人约25%出现疼痛
接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状
芬太尼透皮贴剂相关的信息：

ห้องสมุดไป่ตู้
定位：晚期不能口服患者的最后选择 禁用于急性痛和术后痛 禁用于发热患者，因为发热或局部加热会促进芬太尼贴剂 的吸收 芬太尼透皮贴剂只能用于阿片类药物耐受的患者 只能用于稳定疼痛的控制
说明书指出：〉6贴即超过300ug/h时建议改换其它的药 物止痛
芬太尼透皮贴剂说明书相关的信息：
阿片类药物不良反应中便秘如何处理


便秘是所有阿片类药物不良反应中唯一不能耐受的，应以 预防为主。
对乙酰氨基酚的最大剂量、最大疗程？
中国药典：对乙酰氨基酚不宜超过2g/天,镇痛不宜超过10日 对乙酰氨基酚有严重的肝肾损害！

及时、有效干预阿片类药物的副 反应



便秘 恶心呕吐 嗜睡及过度镇静 呼吸抑制 尿潴留 瘙痒 眩晕
体位性低血压 其中只有便秘不能耐受，余不良反应1周后大部分 可缓解
当前有效剂量指的是：前一次控制疼痛的有效剂量
阿片类药物耐受患者的疼痛处 理
阿片类药物耐受患者的疼痛处理
（处理爆发痛）
第一次爆发痛处理 计算前24小时所需阿片类药总量，换算成速效吗 啡制剂，给予总量的10%-20%（注意静脉制剂与 口服制剂 比例，静脉：口服 = 1:3） 口服给药60分钟后、皮下注射30分后评估疗效： 1.评分未变或增加→剂量增加50%--100% 2.评分降至4-6分→重复前剂量 3.评分降至1-3分→观察，等下次爆发痛再给， 24小时内按照当前有效剂量给药
阿片类药物耐受患者的疼痛 第二次爆发痛处理 处理

(前24小时所需吗啡总量 + 第一次爆发痛解救量) * (10%-20%) (前24小时所需吗啡总量 + 前2次爆发痛解救量) * (10%-20%) (前24小时所需吗啡总量 + 前3次爆发痛解救量) * (10%-20%)
第三次爆发痛处理

第四次爆发痛处理
NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；
•
NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！
芬太尼只能用于吗啡耐受（即释吗啡片60mg/d）的患者
为什么避免首选芬太尼贴剂？
贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控， 贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，

起效慢
不易调整剂量 贴剂的弊端 安全性差 只能用于阿片耐受患者

2012NCCN指南提出：弱化二阶梯用药，提示避免使 用曲马多、可待因
由于： 曲马多即使达到每日最大剂量400mg，镇 痛作用依然弱于其他阿片类药物。 可待因本身没有镇痛作用，其依靠进入体 内转化为吗啡、吗啡6-葡糖苷酸起到镇痛 作用，应该避免。
为什么推荐吗啡治疗癌痛？

吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。 对其体内过程、作用机制了解研究较深:

剂量转换

盐酸吗啡注射液：硫酸吗啡缓释片 = 1:3
盐酸吗啡注射液：吗啡即释片 = 1:3
盐酸羟考酮缓释片：硫酸吗啡缓 释片=1:1.5-2.0
2.5mg芬太尼透皮贴剂=60mg硫酸吗啡缓释片
未使用阿片类药物患者初始应用 短效阿片类药物

未使用阿片类药物患者初始 应用 口服吗啡即释片5-10mg（5-15mg） 短效阿片类药物

给药30分钟或15分钟后评估疗效：
1.评分未变或增加→剂量增加50%-100% 2.评分降至4-6分→重复前剂量 3.评分降至1-3分→观察，最初 24小时 内按当前 有效剂量按需给药
计算24小时总量，次日换算成长效吗啡片 分2次q12h口服，按时给药
CCN指南剂量滴定中 当前有效剂量是什么？
疼痛必须常规评估 疼痛必须量化评估 疼痛必须全面评估 疼痛必须动态评估 必须提供社会心理支持 必须提供患者教育材料
癌痛动态评估

癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的 全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察 爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良 反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估 和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能 够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患 者动态评估率不低于90%。
脉搏、呼吸、血压、体温、疼痛
返 回

疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状

疼痛已被列为人体第五大生命体征
癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛

患者说痛就是痛！
第十届世界疼痛大会 2002
疼痛控制不好的原因

世界卫生组织的阶梯治疗使用普遍， 疼痛控制依旧未达到最佳状态
足量使用镇痛药物的障碍 缺乏规范化镇痛的理念

物理治疗 心理治疗 药物治疗 神经传导阻滞 植入设备 外科治疗
非甾体抗炎药 甾体类药物 麻醉药 抗抑郁药和抗惊厥药 （辅助止痛药）
WHO癌痛三阶梯原则
重度疼痛710分 中度疼痛 4-6分
弱阿片类药物±NSAIDs ±辅助药物
至疼痛消失0分
强阿片类药物±NSAIs ±辅助药物
轻度疼 痛 1-3分