医疗保险欺诈与反欺诈

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3. 违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部 门的有关规定提供医疗服务，包括分解住院、过度医疗、重复检 查、串项、以物代药等。
另外，从查处的欺诈案例看，犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益 严重，通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会 保障卡购买的药品等方式不当获利，对医疗保险基金安全形成巨 大威胁。
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社会医疗保险欺诈规模，案例
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尽管医疗保险的管理体制与方式不同，但医疗保险欺诈在各国都 不同程度存在。2009年，全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英 国出版，报告披露的数据显示，医疗保险欺诈的损失率在医疗费用 支出的3.29%-10%之间，平均为5.59%。在德国，每年因医疗欺诈造 成的损失估计高达几十亿欧元，而在曾经发生过 2.51亿巨额医疗保 险欺诈案件的美国，每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为 600亿700亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有 准确的统计，但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体，如 2010 年上海破获的医疗保险诈骗案，涉案金额达500余万元；2011年广 西柳州破获的医疗保险基金诈骗案，涉案金额 350多万元；2013年 衡山县破获医疗保险诈骗案，涉案金额达 300余万元等。与媒体报 道的重大案件相比，医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件 数量则更为巨大，某省通过集中整治活动，仅 2013年一年查处的医 疗保险违规行为就达2000余起，涉及金额2000余万元
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3. 社会道德的缺失。欺诈行为导致损失的直接对象是医疗保险基 金，属于公众利益，而对参保人员个体来说，损失是隐性的、均 摊的。当前，市场经济飞速发展，人们的物质生活水平大幅提高 ，社会道德建设则相对滞后，人们更加重视的是个人利益得失。 因此，人们就个人行为对公众利益的影响采取漠视态度，部分参 保人员还存在占便宜心理。在此思想指导下，参保人员纵容、参 与甚至实施欺诈行为的情况时有发生。 4. 医疗卫生资源配置不合理。大型医院设备好、医疗水平高， 人满为患。而中小医院则资源匮乏，患者日渐减少，经营愈发困 难。为维持生存，部分中小医院在努力获取医疗保险服务资格后 ，铤而走险，将实施欺诈作为获取利润的主要途径。
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主讲人：帕孜丽娅 PPT制作：迪达尔 材料收集：卡米力，赵建
医疗保险欺诈定义，常见类型
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关于医疗保险欺诈, 美国全国卫生保健反欺诈协会 的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使 其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗 机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践 不相一致, 或者未能满足卫生保健行业内公认的标准, 因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐 败会议( 2005)中指出, 医疗保险欺诈是使用或提供虚 假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法 律规定必须披露的信息, 以挪用或盗用他人的资金或 财产, 或指定用途以外的其他滥用的不法行为。
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1. 虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗 保险基金。包括：以医院或其医务人员为主体，参保人员参与实 施的假住院；以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员 勾结实施的假票据报销；以医务人员为主体或医务人员与参保人 员勾结实施的假处方、大处方等。
2. 虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保 险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾 结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、 降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店 ，甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结，向参保人 员提供医疗服务甚至其他服务。
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为什么会有医疗欺诈 ？？？？？？？？
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医疗保险欺诈的诱因
法制建设不完善 监管力量薄弱 社会道德的缺失 医疗卫生资源配置不合理
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医疗保险管理服务水平有待提高
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利益驱动是医疗保险欺诈的主因，无论是实施主体还是参与者，获 利是其主要目的。除此之外，医疗保险欺诈的发生还存在诸多诱因 。 1. 法制建设不完善。到目前为止，我国还没有一部针对医保欺诈 的法律或法规，相关部门的规章和标准也不够完善，使得医保机构 的医疗服务行为监督在多数情况下只能依据《服务协议》进行，尽 管重大违规行为可以适当引用社会保险法相关条款或刑法 266条解 释。但对医疗保险欺诈的判定、调查、惩治来说，显然是不够明确 和全面的，尤其是惩治方面。目前，对于医疗机构来说，违规后面 临的处理一般是拒付违规费用，情节较重的暂停或取消定点服务资 格，只有明显涉及诈骗并且情节较重的才会进入司法程序；对于参 与欺诈的参保人员，一般情况下会要求其补偿所造成的直接基金损 失，情节较重的会暂停待遇享受资格，而对于参保人员售卖个人账 户资金购买的药品、团伙制售假票据等行为则基本无法处理。欺诈 成本过于低廉，惩治结果难以形成震慑力，助长了欺诈实施主体的 投机心理。
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防范医疗保险欺诈的对策措施
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1.提高监管能力。一是提升医保欺诈行为的甄别能力，实现途径 包括：加强医疗服务行为监督信息系统建设，分别以定点医疗机 构、医务人员、参保人员为对象，充分利用数据挖掘技术，细化 统计指标和比对条件，实时排查异常情况；探索实施委托专家团 队对医疗服务过程进行定期抽样审计的方式；借鉴专家团队的审 计过程及结果，丰富欺诈特征识别数据库，并提高监管人员专业 能力。二是与卫生、公安、财政、工商、税务、检察、法院等部 门建立联合工作机制，进一步明确医保欺诈的甄别标准和处理程 序，及时惩治医保欺诈行为，从严从重打击欺诈团伙。
在当前体制机制尚待完善的前提下，医疗保险反欺诈的挑战仍然严 峻，基金时刻处于风险之中，从医保部门的角度出发，唯有时刻提 高警惕，不断提升自身能力，努力获取外部支持，才能维护基金安 全，推动医疗保险向更加公平可持续的方向发展。
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谢谢观赏
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2. 监管力量薄弱。当前，医疗保险欺诈行为 前期甄别的力量主要来自于经办机构的网上 监控审核和现场监督核查。但目前网上监控 审核还无法完全替代现场监督，而受制于经 办机构人员数量、经费有限等客观条件，面 对大量的定点服务单位以及海量的本地及异 地就医行为，现场监督核查只能采取抽查的 方式。同时，疾病治疗的不确定性和医疗行 业的高度专业化，使医院、参保患者、经办 机构间信息严重不对称，经办机构在医疗保 险欺诈行为的甄别过程中话语权低，加之缺 少有效的部门联合工作机制，使监管工作难 负重荷，给医疗保险欺诈造成可乘之机。
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2. 深化医药卫生体制改革。一是加快推进公立医院改革，维护 公益性，增强医务人员自律性。二是推进医疗卫生资源的合理配 置，引导参保人员就医的合理流动。 3.全面提升医疗保险管理水平。一是在省内异地就医结算的基础 上，加快实施省际间即时结算。并将结算范围由异地安置退休人 员扩大到异地转诊、急诊等人员，同时探索建立异地就医协查机 制。二是深化医保付费方式改革，全面实施以付费总额控制为基 础，多种付费方式相结合的付费方式，同时不断完善考核评价体 系。三是以推进医疗保险公平性为目标，逐步提高参保人员待遇 水平，降低参保人员个人负担，缩小不同参保群体之间的待遇差 。四是加强指导与检查力度，及时纠正执行社会保险内控制度不 严格的问题
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5. 加强社会监督。建立医疗保险欺诈有奖举报机制，明确医疗 保险欺诈的范围和奖励标准，充分调动社会力量的积极性，对医 疗保险欺诈行为开展全方位监督。
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6. 加强宣传。一是对处理的欺诈案例及时向社会公布，对欺诈行为 形成震慑。二是大力宣传医保基金安全与参保人员利益的紧密联系 及欺诈对医疗保险的严重危害，引导社会各界自觉抵制欺诈行为 此外，还应大力完善针对医保欺诈的法律法规，明确医保欺诈的定 义、范围，并按照欺诈行为对基金造成的损失，确定对欺诈实施及 参与者的惩治标准。
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在我国法律体系中，欺诈属于民事违法行为，但 医疗保险欺诈已超越了上述范围，部分欺诈行为具 备了诈骗的特征，比如虚构事实、无中生有、金额 巨大等。按照全国人大常委会2014年发布的对刑法 第266条的解释公告，这些医疗保险欺诈行为可以 适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施、 经办管理和内控管理逐步完善等因素，医疗保险欺 诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办 机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施，按欺 诈形式，医疗保险欺诈主要分为以下几类：
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5. 医疗保险管理服务水平有待提高。一是当前大部分地区医疗保 险统筹层次为市级统筹，统筹区内直接结算已经基本实现，但大 量的异地就医费用还需要通过手工报销方式解决，加之假票据售 卖猖獗，为医保欺诈提供了实施途径。二是医保付费方式存在缺 陷。医保付费方式改革的目的是提高基金使用效率，引导定点医 疗机构主动控制医疗成本，提高服务质量，但单一的付费方式都 不同程度的存在缺陷。而控制医疗成本的难度无疑要远高于实施 违规，对仍以营利为主要目的的定点医疗机构来说，长期实施单 一的付费方式将产生反作用力，驱动其寻找付费方式缺陷，通过 实施欺诈行为保证利润。三是部分经办机构，尤其是县级以下经 办机构，执行内控制度不严格，基金支付环节存在漏洞，使个别 法律意识淡薄、职业道德缺失的经办机构工作人员有机会实施欺 诈。 此外，不同参保群体待遇水平差别过大、药品流通领域管理不严 格等也是医保欺诈发生的诱因。
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4. 建立诚信机制。以医院、医务人员、参保人员为对象，建立 综合的医疗保险诚信机制，诚信评价结果定期向社会公布。同时 ，医院诚信机制可以将诚信评价结果与定点医院费用的拨付与预 付结合起来；医生诚信机制可以将诚信评价结果与医保处方结算 权、职业资格等结合起来；参保人员诚信机制可以将诚信评价结 果与参保人员待遇享受资格结合起来。对于诚信评价较低的对象 要重点监控。