长春市公共租赁住房申请表

户籍家庭成员住房情况
本人及户籍家庭
成员在本市是否
拥有住房
□是（套：①房屋产权人，坐落，建筑
面积m2;②房屋产权人，坐落，建筑
面积m2。□否
本人及户籍家庭成员五年内在本市是否有购
买、出售、赠与、离婚析出等房产交易行为
□是（交易房屋的产权人）
□否
本人及户籍家庭成员正在享
受住房保障情况
□经济适用住房□按份共有产权廉租住房□政府完全产
承诺人签名： 年 月 日
初
审
初审结果:
审核人（签名）： 区住房保障部门盖章
年 月 日
核
准
核准结果:
核准人（签名）： 市住房保障部门盖章
年 月 日
□共同申请人中有下肢残疾人员
养老保险
缴纳情况
□是（缴纳时间年月至年月）□否
住房公积金
缴纳情况
□是（缴纳时间年月至年月）□否
申请家庭
人口数
人
申请人
月收入
元
申请家庭
人均月收入
元
户籍家庭成员基本情况
姓名
与申请
人关系
身份证号码
工作单位
个人月
收入
是否为
共同
申请人
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□军人□打散工□无业□退休□学生□其它
申请人类型
□市区户籍居民□新就业大中专院校及职校毕业生
□外来我市工作人员□各级政府引进的特殊专业人才、市级以上劳模、
全国英雄、残疾军人、烈士遗属、因公牺牲和病故军人遗属、荣立二等功以上的复转军人
申请低层房源
优先保障情况
是否需要低层房源优先保障□是□否
申请低层房源原因□共同申请人中有70周岁以上老人
权廉租住房□租赁住房补贴（享受人员）
□无
申请房屋情况
申请公共租赁
住房小区
□宽城区首山逸居□二道区保障性住房综合小区□朝阳区和谐家园
□绿园区双丰公租房小区□南关区乙六路公租房小区□绿园区润民
大成保障房小区□净月区公租房小区□
□□
需要的最小住
房建筑面积
m2
申请
户型
□单间宿舍
□一室一厅
□二室一厅
个人承诺
本人承诺在申请表中所填报内容及所提供的全部证明材料均真实，可靠，绝无虚假、欺骗和隐瞒，如经管理审批机关核查存在不实之处，原承担一切后果，并接受一切惩罚，且5年内不再申请任何形式的住房保障。
长春市公共租赁住房申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性
别
身份证
号码
联系
电话
通讯
地址
年龄
文化
程度
□初中及以下□高中或中专□大专
□本科□硕士□博士
婚姻
状况
户籍类别
□长春市区街道社区
□长春地区市（县）□吉林省市
□省外省市
户籍性质
□城镇
□农村
户籍所在地
（按户口簿填写）
户籍人口
人
工作单位
单位地址
长体企业□私营企业□个体户