手术医师定期能力评价与再授权审批表

医务科负责人签字：
年月日
主任委员或业务副院长签字：
注：1、各级审批时需写清是否同意授予X级手术；2、进修回院人员只同意其开展部分手术的须 同时注明是否同意授予XX专业X级手术或具术病例
医源性原因
非医源 性原因
有无越级手术
合格
是否同意再授 是否同意晋升上一级别 权同级手术 手术
考评结果
不合格
是否同意再 是否降级手术级 授权同级手 别 术
科室医疗质量管理小组意见（医德、投诉、基本技能、围手术期管理等）
年月日 医务科审核意见
科室主任签字：
年月日 医疗技术管理委员会审批意见
盐城新东仁医院
手术医师定期能力评价与再授权审批
表
科室：
年度：
性 别
年龄
职称
取得时间 聘任时间
申请手术 医师级别
低年资住院医师□ 主治医师□ 高年资主治医师□ 主任医师□
高年资住院医师□ 低年资副主任医师□
低年资 高年资副
原手术级
拟申请手术 级别
近两年完成原级别手术例数：
晋升上一级别手术申请理由（参加拟申请手术病案号、进修经历、个人能 力等）：