颅脑外伤护理诊断课件ppt
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护理诊断2
潜在并发症：脑疝
护理诊断3
潜在并发症:感染（肺部，泌 尿系）
护理诊断4
营养失调：低于机体需要量 与脑 损伤后高代谢高热等有关
护理诊断5
有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床有 关
护理诊断6
自理缺陷 与意识障碍有关
护理诊断与措施
[ 护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。
72% 35%
5% 12%
护理诊断与措施
1
凝血功能差，予输血和血浆；
2
4பைடு நூலகம்
06-22 、06-23
患者出现腹泻，予减慢肠内营养
液输入患者住院期间，血压高，予
间断硝普钠控制血压，使用一周后，
停用，改用口服氨氯地平降压。
3
06-18
患者家属已联系到，今予鼻饲流质；
患者再 复查头颅CT示颅内血肿较
前增加，家属不同意手术治疗，继
续予脱水、止血、抗感染及脑保护
五方面
（包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评 估
六心里社会
包括精神状态、心理状态、对 疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况）
因患者暂无语言能力，无法评 估
护理查体
700
80%
600
500
45%
400
300
25%
200
70%
70%
35%
35%
体格检查
入院诊断
急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
病史汇报
06-16
患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅 内血肿有增加，可考虑手术治疗， 加强脱水、止血、抗感染；
06-15~06-22
患者有发热，38.5以内，予物理降 温；06-15、06-18 患者Hb低，
目录
ONTENTS
病例介绍 1 2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤
输入您的 文字
输入您的 文字
受伤后有不同程度的头痛、呕吐、
视乳头水肿及、思维、感觉、运
动障碍；
输入您的 文字
输入您的 文字
按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤；
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
肠内外营养
早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。
常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等；
输入您的 文字
颅脑外伤病情复杂、变化快， 易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。
目录
ONTENTS
病例介绍 1 2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
护理诊断与措施
护理诊断1
清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关
颅脑外伤护理查房
主讲人：
前言 Introduction
查房目的：
通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护 理患者 查房时间：2018-09-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员
目录
ONTENTS
病例介绍 1
2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
2 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
护理措施
3
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。
4
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。
5
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬 动病人，防止食物反流入气道。
护理诊断与措施
护理措施
体位：抬高床头30º，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头与 脊柱在同一直线上；
护理措施
①观察有无脑脊液漏、呕吐及呕 吐物的性质，有无剧烈头痛或烦 躁不安等颅内压增高表现，注意 最近一次的 CT 扫描结果；
01 02
护理 措施
03 04
护理措施
①密切观察及记录病人的意识状 态、瞳孔、生命体征。若出现血 压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深 慢，应警惕脑疝发生；
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温治 疗
病例介绍
患者详情
6床患者xxxx，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一小 时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞 顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房 监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引 流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力 不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。 患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属
治疗；
护理评估
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详
T 37.20C,P 84 次 / 分 ， R 19 次 / 分 ， BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮 肤有破损，有敷料覆盖
100
0
文本 文本 文本 文本 文本 文本
文本
神经系统专科检查
头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨 窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、 跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理
加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量；
护理诊断
。体温居高不降时，遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药；
护理诊断
护理诊断与措施
潜在并发症：脑疝
护理诊断3
潜在并发症:感染（肺部，泌 尿系）
护理诊断4
营养失调：低于机体需要量 与脑 损伤后高代谢高热等有关
护理诊断5
有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床有 关
护理诊断6
自理缺陷 与意识障碍有关
护理诊断与措施
[ 护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。
72% 35%
5% 12%
护理诊断与措施
1
凝血功能差，予输血和血浆；
2
4பைடு நூலகம்
06-22 、06-23
患者出现腹泻，予减慢肠内营养
液输入患者住院期间，血压高，予
间断硝普钠控制血压，使用一周后，
停用，改用口服氨氯地平降压。
3
06-18
患者家属已联系到，今予鼻饲流质；
患者再 复查头颅CT示颅内血肿较
前增加，家属不同意手术治疗，继
续予脱水、止血、抗感染及脑保护
五方面
（包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评 估
六心里社会
包括精神状态、心理状态、对 疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况）
因患者暂无语言能力，无法评 估
护理查体
700
80%
600
500
45%
400
300
25%
200
70%
70%
35%
35%
体格检查
入院诊断
急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
病史汇报
06-16
患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅 内血肿有增加，可考虑手术治疗， 加强脱水、止血、抗感染；
06-15~06-22
患者有发热，38.5以内，予物理降 温；06-15、06-18 患者Hb低，
目录
ONTENTS
病例介绍 1 2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤
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受伤后有不同程度的头痛、呕吐、
视乳头水肿及、思维、感觉、运
动障碍；
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按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤；
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
肠内外营养
早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。
常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等；
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颅脑外伤病情复杂、变化快， 易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。
目录
ONTENTS
病例介绍 1 2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
护理诊断与措施
护理诊断1
清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关
颅脑外伤护理查房
主讲人：
前言 Introduction
查房目的：
通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护 理患者 查房时间：2018-09-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员
目录
ONTENTS
病例介绍 1
2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
2 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
护理措施
3
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。
4
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。
5
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬 动病人，防止食物反流入气道。
护理诊断与措施
护理措施
体位：抬高床头30º，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头与 脊柱在同一直线上；
护理措施
①观察有无脑脊液漏、呕吐及呕 吐物的性质，有无剧烈头痛或烦 躁不安等颅内压增高表现，注意 最近一次的 CT 扫描结果；
01 02
护理 措施
03 04
护理措施
①密切观察及记录病人的意识状 态、瞳孔、生命体征。若出现血 压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深 慢，应警惕脑疝发生；
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温治 疗
病例介绍
患者详情
6床患者xxxx，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一小 时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞 顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房 监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引 流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力 不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。 患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属
治疗；
护理评估
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详
T 37.20C,P 84 次 / 分 ， R 19 次 / 分 ， BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮 肤有破损，有敷料覆盖
100
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文本 文本 文本 文本 文本 文本
文本
神经系统专科检查
头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨 窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、 跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理
加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量；
护理诊断
。体温居高不降时，遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药；
护理诊断
护理诊断与措施