肩袖损伤的诊断及治疗策略

超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与MRI 相当。它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(96%)和特异性(93%)，对部分撕裂也有 很好的诊断价值(敏感性84%，特异性89%)。它过分依赖检查医师经验。
核磁共振：MRI不但可以显示肩袖损伤的程度、范围、肌腱回缩、脂肪浸润和肌肉萎
肩袖损伤的诊断及治 疗策略
外科 赵学良
主要内容：
一、肩关节解剖及生物力学特点
ANATOMY AND BIOMECHANICS
二、肩袖损伤的诊断
DIAGNOSIS
三、肩袖损伤的治疗与康复
TREATMENT AND REHABILITATION
解剖特点
生物力学特 点
症状 体征
辅助检查 （X线及 MRI）
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保守治疗 康复
一、肩关节解剖及生物力学特点
• 肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。关节盂小而浅， 边缘附有盂唇。
• 肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等
肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。
锻炼，多可收到良好的疗效。
三、手术治疗
若非手术综合治疗4～6 周仍不能基本恢复肩关节的
外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性
肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩 袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨
重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂
者，手术宜行断裂部位吻合修复。
Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高。但是单独
一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联合在一起可以明显提高诊断效 率。
Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相
撞击。是肩袖损伤的重要病因之一，尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。 （疼痛弧60°-120°）
Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至
90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。本试
Gerber喙突下撞击试验：动作与Hawkins
试验相似，肩关节前屈90°、肘关节伸直位， 在水平面内收10°~20°，使小结节与喙突 相接触。疼痛提示喙突下撞击征。
验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的。
冈下肌和小圆肌抗阻试验 外旋应力试验：患者上肢外展前屈中 立位，屈肘90°，肩关节外旋 45°~60°，检查者于手背处施加应 力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节
外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。
外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈
20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同 样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）。
穿衣、拿放高处的物品以及驾驶等日常活动的困难。
肩关节的特殊检查：空罐试验敏感性最高(68.4%)，坠臂试验和lift-off test
的特异性最高(100%)，而Neer test准确率最高(75%)。检查冈上肌和冈下肌时，
Jobe sign和 full can test 准确率相当。Howkins sign敏感性83%，特异性23%。 疼痛弧试验敏感性97%，特异性5%。外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层 撕裂有着较高的特异性(91%和86%)。
冻结肩
8.弧形/钩型肩峰多
9.MRI：肌腱高信号/中断
8.肩峰形状无特殊
9.MRI；前下关节囊增厚
肩袖损伤的治疗
（一）分期 Neer (1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期：I 期为年龄<25 岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间 痛，肩峰上区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；
Ⅱ期为年龄25～40 岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I 期相似但更重；
肌肉萎缩
肩腱袖断裂2一3周后即可出现冈上、冈下肌萎缩，尤以冈
下肌明显。
肩袖损伤的症状：
继发性软组织 病程超过3个月者，可以继发肩关节周围软组织的挛缩，肩关 挛缩 节活动范围有程度不同的受限以外展外旋及上举受限较明显。
主要为主动上举（包括外展和屈曲）、外旋和内旋力量的减弱和 肌力、活动度降 低 活动度的降低。但被动活动范围无明显受限。表现为洗脸、梳头、
缩等情况，还可以显示肱二头肌长头腱、肩峰形态、肩峰下间隙、肩锁关节等更多的信
息。
MRI 分级： 0 级：正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号， 是肌腱的延续； 1 级：又称肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的， 但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1 级的信号 改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信 号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症 反应和出血所引起的； 2 级：T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的
辅助 检查
X线 彩超 MRI
肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由 泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。
肩袖损伤的症状：
疼痛与压痛 肩部疼痛，急性期疼痛剧烈，呈间歇性，以夜间为甚，不能卧向患 侧。慢性期呈持续性钝痛。可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内 旋和外旋时疼痛加重。压痛多见于肱骨大结节处或肩峰下间隙部位。
前臂90度外旋
前臂90度内收
上臂内收内旋
上臂屈
上臂伸
上臂外展
THANKS
冈上肌抗阻试验
Jobe 试验（空杯试验）：肩关节外展
90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋 使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕
处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外
展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与 对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈
上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可
以出现落臂征。
变细或不规则，滑囊内通常有积液；
3 级：T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连 续性中断，滑囊内多有积液。
鉴别诊断：
肩袖损伤
1.疼痛弧 2.能抬起来 3.ROM:基本正常，偶上举、外展受限 4.抗阻多有力弱 5.大结节压痛，有碎响 6.Neer阳性 7.X片肩峰硬化，大结节硬化/增生/硬化 1.始末痛 2.抬不起来 3.ROM:全面下降，尤其外展，外旋 4.抗组多无力弱 5.大结节光滑，多无压痛 6.Neer阴性 7.X片多阴性
坠落征：患者背对检查者取坐位，检查
者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°， 肘关节屈曲90°并最大限度外旋上肢。 检查者放松腕部，要求患者主动维持肘 关节位置。如果滞后或“掉下”，则为
阳性，主要检查冈下肌功能。
Lift-off 试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取 坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背 部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试 验为阳性
压腹试验：患者用手掌压住腹部，维持上 肢于最大内旋位。如果主动内旋有力，肘 关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。
辅助检查：
X线检查：一般无阳性改变， 存在肩袖损伤的间接征象： 可表现为肱骨大结节囊性变、 肩峰下前1/3骨质硬化、肩
锁关节退行性变和肱骨头上
移。
超声检查：超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。
• 韧带是维持肩关节稳定性的静态结构，也是肩关节大角度运动的最主要稳定
结构。肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和喙肱韧
带。
二、肩袖损伤的诊断
症状
疼痛与压痛 肌力及活动度降低 肌肉萎缩 软组织挛缩 。。。。。
体征
疼痛弧和垂臂试验阳 性 lift-off试验（抬离试 验） 。。。。。
Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在40 岁以上，病史长，可以轻度肩痛到严重肩
痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。
二、非手术综合治疗
适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕
裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、 理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能
肩袖损伤的康复
如果肩袖受伤，可以依照图示，进行几种帮助肩袖损伤康复的简单练习。准备一个弹力带，
将它固定于墙壁、门或者脚下。每周练3-4次。开始阶段，每个动作5-6次为一组，做1-2组； 随后可根据恢复情况增加训练强度，练习次数可逐渐增加至每个动作10-12次为一组，做2-3组。
前臂0度内收
前臂0度外展
肩关节力偶：
从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的 三维活动中起一定的作用。在冠状面，
三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆
肌、肩胛下肌)是一对力偶;在水平面， 肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、 小圆肌)之间是另一对力偶。
冈上肌和肩胛下肌腱融合成一个鞘状结
构，在肱二头肌沟入口处环绕肱二头肌 腱。鞘的顶层是由冈上肌腱组成，底层 是由肩胛下肌腱组成。这种关系与肩胛 下肌腱撕裂常并发二头肌损伤有相关性。