NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读
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2分期
采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（ FIGO）2010分期标准。 2.1 子宫(内膜)癌和癌肉瘤分期 见表1～3 2.2 子宫肉瘤分期 见表4～6。
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表1子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期
4
表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期
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表3 子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期
单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白 蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、 多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。
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3.2 高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明 细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 初始治疗前可行 CA125检查，有临床指征时行影像学检查，手术分期同卵 巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考 虑行最大限度减瘤术。术后如为ⅠA期可观察（仅适用于 全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距 离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗；如为ⅠB～Ⅳ期 ，行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
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表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期
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表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期 表6 子宫肉瘤远处转移定义M分期
3治疗
对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助 检查包括血常规、内膜活检及影像学检查， 有条件者进行基因检测。选择性检查包括 肝肾功能检查、生化检查。
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3.1 子宫内膜样腺癌的治疗
手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗 的证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术， 再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+ 阴道近距离放疗。
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怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹 腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢 、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤 术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶； 也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限 在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴 结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道 近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是 否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变 超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射 放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件 切除术。
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3.3.2 随访/监测 （1）非保留生育功能：
肿瘤转移患者需根据症状等临床表现选择影 像学检查。对Ⅲ～Ⅳ期患者前3年可每6个月 行胸部/腹部/盆腔CT检查，第4～5年可间隔6 ～12个月行上述检查。对于可疑转移的患者 ，推荐全身PET-CT检查。（2）保留生育功 能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6 个月者，可考虑复查盆腔MRI。对于肿瘤转
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3.1.5 初始治疗结束后的随访 前2～3年每3～6个 月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容 包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运
动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道 润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随 访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于Ⅰ 期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无 症状患者不推荐阴道细胞学检查。
3.1.4 不全手术分期后的治疗 不全手术分期指手术 范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈 侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期，G1～G2级， 肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（2）ⅠA期，G1～G2级者（肌 层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2 cm）， ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查 ，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相 应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对 合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理 学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗 方案选择与上述的完全手术分期后相同。
Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见表8 。
Ⅲ期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织 分化程度。见表9。
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表7ⅠⅣ期患者术后处理
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表8 Ⅱ期患者的术后处理
表9 Ⅲ期患者的术后处理
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ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全 身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
3.3 影像学检查项目选择原则 除非有禁忌证，指南中 提及的MRI及CT均为增强检查，但胸部CT不要求增强。 需重视MRI评估局部病灶。正电子发射计算机断层显像（ PET-CT）可了解全身转移情况。
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3.3.1 初始评估 （1）非保留生育功能：建议行胸部X线检查 ，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确 肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范 围。对于高级别肿瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT检查以了解有无 远处转移。对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在 高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估 转移情况。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对 于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。 （2）保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可 行胸部CT平扫。首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病 变的局部扩散范围，若不适合行MRI检查，可行经阴道超声检 查盆腔。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于 有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。
移患者需根据症状等临床表现，选择其他影 像学检查。
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3.4 子宫内膜癌的手术分期原则 （1）评估腹膜、膈肌及 浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病 变。（ 2）仍推荐取腹水细胞学并单独报告。（3）全子宫+ 双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本 手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（4 ）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取 出子宫，避免用分碎器和分块取出子宫。微创手术并发症 较少、恢复快。（5）淋巴结评估包括盆腔±主动脉旁淋巴 结，病变局限于子宫者，淋巴结切除术也是分期手术的重 要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据 。（6）切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要。（7 ）深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和 癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肾血管水平。（8）某些 患者可考虑前哨淋巴结活检（前哨淋巴结应用原则请参阅 原文）。（9）某些患者可能不适合做淋巴结切除术。（10 ）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检。
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3.1.6.2 孤立转移灶 （1）考虑手术切除和（或） 外照射放疗或消融治疗。（2）考虑全身治疗（证据 等级为2B级）。对于不能切除的病灶或再次复发者 ，按如下播散性病灶处理。
3.1.6.3 播散性病灶 （1）低级别或无症状或雌激 素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治 疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治 疗。（2）有症状或G2～G3级或巨块病灶时行化疗 ±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。
公布了《2018 NCCN子宫肿瘤临床实践 指南》 子宫肿瘤主要包括
子宫内膜癌和子宫肉瘤
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1.2018年指南（第1版）主要更新
根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、 癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。针对这些更新 进行了讨论。各处理细节均有修订。
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3.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危 患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用 ）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分 化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者 能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如 下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（ 因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/ 紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌 肉瘤），依维莫司/来曲唑。
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3.1.6 复发的治疗 Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15% ，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治 疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较 好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～ 70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后 的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。
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3.1.6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发 （1） 复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道 近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病 灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身 治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行 外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若到达腹主动 脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发到达 上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗， 巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往 接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理 方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过 盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗和（或 ）全身治疗±姑息性放疗 （支持术中放疗的证据等级均为 3级）。
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怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若 既往未做过）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局
限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈
已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者可选择全子宫双 附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，或先 行外照射放疗+阴道近距离放疗（A点75～80 Gy，按 宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫+双附件切除 +手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗+ 阴道近距离放疗±全身治疗，放疗后适合手术者再行
3.1.1 保留生育功能指征和方法 保留生育功能只适用于
子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤 不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段 诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2） MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3） 影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。 （5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗 方式并在治疗前咨询生殖专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基 因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释 系统治疗。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若 子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期， 术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕 前持续每3～6个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素 维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即 行全子宫+双附件切除+手术分期。
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3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗 对于子宫 内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子 宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。
肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功能者， 行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见 下述。若需保留生育功能，可根据上述“3.1.1 保留 生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。如果 患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴 道近距离放疗，选择合适的患者，行化疗或内分泌 治疗。
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3.1.3 完成初始手术分期后的后续治疗 Ⅰ 期患者的术 后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织 学分级。高危因素包括：年龄＞60岁、淋巴脉管间隙浸 润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过2 cm）、子宫 下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴 道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。
2018 NCCN 《子宫肿瘤临床实践指南》解读
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2017年11月第33卷第11期 1167-1173
作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋 作者单位： 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科
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2017.10.13 美国肿瘤综合协作网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）
采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（ FIGO）2010分期标准。 2.1 子宫(内膜)癌和癌肉瘤分期 见表1～3 2.2 子宫肉瘤分期 见表4～6。
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表1子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期
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表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期
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表3 子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期
单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白 蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、 多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。
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3.2 高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明 细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 初始治疗前可行 CA125检查，有临床指征时行影像学检查，手术分期同卵 巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考 虑行最大限度减瘤术。术后如为ⅠA期可观察（仅适用于 全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距 离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗；如为ⅠB～Ⅳ期 ，行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
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表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期
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表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期 表6 子宫肉瘤远处转移定义M分期
3治疗
对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助 检查包括血常规、内膜活检及影像学检查， 有条件者进行基因检测。选择性检查包括 肝肾功能检查、生化检查。
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3.1 子宫内膜样腺癌的治疗
手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗 的证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术， 再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+ 阴道近距离放疗。
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怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹 腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢 、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤 术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶； 也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限 在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴 结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道 近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是 否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变 超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射 放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件 切除术。
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3.3.2 随访/监测 （1）非保留生育功能：
肿瘤转移患者需根据症状等临床表现选择影 像学检查。对Ⅲ～Ⅳ期患者前3年可每6个月 行胸部/腹部/盆腔CT检查，第4～5年可间隔6 ～12个月行上述检查。对于可疑转移的患者 ，推荐全身PET-CT检查。（2）保留生育功 能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6 个月者，可考虑复查盆腔MRI。对于肿瘤转
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3.1.5 初始治疗结束后的随访 前2～3年每3～6个 月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容 包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运
动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道 润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随 访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于Ⅰ 期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无 症状患者不推荐阴道细胞学检查。
3.1.4 不全手术分期后的治疗 不全手术分期指手术 范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈 侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期，G1～G2级， 肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（2）ⅠA期，G1～G2级者（肌 层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2 cm）， ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查 ，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相 应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对 合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理 学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗 方案选择与上述的完全手术分期后相同。
Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见表8 。
Ⅲ期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织 分化程度。见表9。
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表7ⅠⅣ期患者术后处理
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表8 Ⅱ期患者的术后处理
表9 Ⅲ期患者的术后处理
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ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全 身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
3.3 影像学检查项目选择原则 除非有禁忌证，指南中 提及的MRI及CT均为增强检查，但胸部CT不要求增强。 需重视MRI评估局部病灶。正电子发射计算机断层显像（ PET-CT）可了解全身转移情况。
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3.3.1 初始评估 （1）非保留生育功能：建议行胸部X线检查 ，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确 肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范 围。对于高级别肿瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT检查以了解有无 远处转移。对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在 高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估 转移情况。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对 于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。 （2）保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可 行胸部CT平扫。首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病 变的局部扩散范围，若不适合行MRI检查，可行经阴道超声检 查盆腔。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于 有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。
移患者需根据症状等临床表现，选择其他影 像学检查。
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3.4 子宫内膜癌的手术分期原则 （1）评估腹膜、膈肌及 浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病 变。（ 2）仍推荐取腹水细胞学并单独报告。（3）全子宫+ 双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本 手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（4 ）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取 出子宫，避免用分碎器和分块取出子宫。微创手术并发症 较少、恢复快。（5）淋巴结评估包括盆腔±主动脉旁淋巴 结，病变局限于子宫者，淋巴结切除术也是分期手术的重 要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据 。（6）切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要。（7 ）深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和 癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肾血管水平。（8）某些 患者可考虑前哨淋巴结活检（前哨淋巴结应用原则请参阅 原文）。（9）某些患者可能不适合做淋巴结切除术。（10 ）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检。
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3.1.6.2 孤立转移灶 （1）考虑手术切除和（或） 外照射放疗或消融治疗。（2）考虑全身治疗（证据 等级为2B级）。对于不能切除的病灶或再次复发者 ，按如下播散性病灶处理。
3.1.6.3 播散性病灶 （1）低级别或无症状或雌激 素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治 疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治 疗。（2）有症状或G2～G3级或巨块病灶时行化疗 ±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。
公布了《2018 NCCN子宫肿瘤临床实践 指南》 子宫肿瘤主要包括
子宫内膜癌和子宫肉瘤
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1.2018年指南（第1版）主要更新
根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、 癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。针对这些更新 进行了讨论。各处理细节均有修订。
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3.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危 患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用 ）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分 化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者 能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如 下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（ 因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/ 紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌 肉瘤），依维莫司/来曲唑。
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3.1.6 复发的治疗 Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15% ，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治 疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较 好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～ 70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后 的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。
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3.1.6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发 （1） 复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道 近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病 灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身 治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行 外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若到达腹主动 脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发到达 上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗， 巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往 接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理 方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过 盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗和（或 ）全身治疗±姑息性放疗 （支持术中放疗的证据等级均为 3级）。
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怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若 既往未做过）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局
限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈
已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者可选择全子宫双 附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，或先 行外照射放疗+阴道近距离放疗（A点75～80 Gy，按 宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫+双附件切除 +手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗+ 阴道近距离放疗±全身治疗，放疗后适合手术者再行
3.1.1 保留生育功能指征和方法 保留生育功能只适用于
子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤 不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段 诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2） MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3） 影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。 （5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗 方式并在治疗前咨询生殖专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基 因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释 系统治疗。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若 子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期， 术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕 前持续每3～6个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素 维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即 行全子宫+双附件切除+手术分期。
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3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗 对于子宫 内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子 宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。
肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功能者， 行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见 下述。若需保留生育功能，可根据上述“3.1.1 保留 生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。如果 患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴 道近距离放疗，选择合适的患者，行化疗或内分泌 治疗。
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3.1.3 完成初始手术分期后的后续治疗 Ⅰ 期患者的术 后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织 学分级。高危因素包括：年龄＞60岁、淋巴脉管间隙浸 润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过2 cm）、子宫 下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴 道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。
2018 NCCN 《子宫肿瘤临床实践指南》解读
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2017年11月第33卷第11期 1167-1173
作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋 作者单位： 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科
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2017.10.13 美国肿瘤综合协作网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）