安全工程导论第4节事故案例分析
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡 困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕,继续 起钻。
21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密 度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流 1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。
安全生产事故预防
➢危险、危害因素辨识的基本知识 ➢ ➢危险、危害因素控制的基本知识
➢应急预案的基本知识
危险、危害因素辨识的基本知识
➢危险、危害的定义 ➢危害因素的分类 ➢危害辨识的和分析方法
危险、危害的定义
• 危害是指可能造成人员伤亡、疾病、财产损 失、工作环境破坏的根源或状态。 • 危险是指特定危害性事件发生的可能性与后 果的结合。
※ 事故树分析的几个阶段
1、选择合理的顶上事件 2、资料收集准备 3、建造故障树
4、简化或者模块化 5、定性分析
6、定量分析
※ 事故树分析举例（静电引起LPG燃爆事故树）
T 静电引起LPG燃爆
心理、生理性风险、有害因素
• 负荷超限 • 健康状况异常 • 从事禁忌作业 • 心理异常 • 辨识功能缺陷 • 其他心理、生理性危险危害因素
行为性风险、有害因素
• 指挥错误 • 操作失误 • 监护失误 • 其他错误 • 其他行为性危险和有害因素
其他风险、有害因素
2. 参照事故类别进行分类
按《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-
※ 编制的主要依据
有关标准、规程、规范及确定的危险部位及防范措施 研究成果
事故树分析（FTA）
事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析 方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层 分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件 为止。
• 能造成灼伤的高温物质 • 能造成冻伤的低温物质 • 粉尘与气溶胶 • 作业环境不良 • 信号缺陷 • 标志缺陷 • 其他物理性危险和危害因素
化学性风险、有害因素
• 易燃易爆性物质 • 自燃性物质 • 有毒物质 • 腐蚀性物质 • 其他化学性危险、危害因素
生物性风险、有害因素
• 致病微生物 • 传染病媒介物 • 致害动物 • 致害植物 • 其他生物性危险、危害因素
司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具， 准备抢接顶驱关旋塞。
21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶 驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位 而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施 不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏……
重大危险、有害因素的辨识
重大危险源的辨识
重大危险源的定义 可能导致重大事故发生的设备、 设施或场所 《安全生产法》96条：长期的或临 时的生产、搬运、使用或者存储危 险物品，且危险物品的数量等于或 者超过临界量的单元（包括场所和 设施）
危害辩识注意事项 ※ 风险、危害因素的分布
※ 伤害（危害）方式和途径
• 伤害（危害）方式 • 伤害（危害）途径和范围
※ 主要风险、危害因素 ※ 重大风险、危害因素
危害因素辨识和分析方法
（一）直观经验法
（1）对照、经验法 （2）类比方法
（二）系统安全分析方法 • 事件树（ETA） • 事故树（FTA） • ……
安全检查表
为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查 出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检 查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。
（一）能量、有害物质
能量、有害物质是危险、危害因素 产生的根源，也是最根本的危险、 危害因素。
（二）失控
（1）故障（包括生产、控制、安全装置 和辅助设施等） （2）人员失误 （3）管理缺陷 （4）环境因素
（三）伤亡事故
• 伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性 中毒事故。 •职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指 职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的 设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的 轻伤、重伤、死亡事故。
《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（1991年国务院颁布）
危害因素的分类
1.按导致事故和职业危害的直接原因进
行分类
物理性危险、有害因素
行为性危险、有害因素
化学性危险、有害因素
其他危险、有害因素
生物性危险、有害因素 心理、生理性危险、有害因素
物理性风险、有害因素
• 设备、设施缺陷 • 防护缺陷 • 电危害 • 噪声危害 • 振动危害 • 电磁辐射 • 运动物危害 • 明火
案例1：中石油川东气矿“12.23”井喷事故
• •
导致243人死亡，20000多人受伤；10多万人紧急疏散 ，6万多人无家可归；直接经济损失近9262万元。
事故经过
2003年12月23日２时５2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境 内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家１６Ｈ井钻至 4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻
8式6)等，，根将据危导险致因事素故•分物的为体原2打因0类击、：致伤物和伤害方
•坍塌
•车辆伤害
•容器爆炸
•机械伤害 •瓦斯爆炸
•其他爆炸
•触电
•火药爆炸
•中毒和窒息 •火灾
•冒顶片帮
•淹溺
•其他伤害 •透水
•锅炉爆炸
•起重伤害 •放炮（爆
•高处坠落 破）
•灼烫
危害辨识的主要内容
• 厂址 • 厂区平面布局 • 建（构）筑物 • 生产工艺过程 • 生产设备、装置 • 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位 • 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施
案例2：吉林石化公司“11.13”爆炸
事故原因——当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及 时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之 空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101塔、T102塔发生爆炸， 随后致使与T101、T102塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备相继 爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的两台硝酸储罐爆炸 ，并导致与该车间相邻的55#灌区内的一台硝基苯储罐、两台苯储 罐发生燃烧。
21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密 度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流 1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。
安全生产事故预防
➢危险、危害因素辨识的基本知识 ➢ ➢危险、危害因素控制的基本知识
➢应急预案的基本知识
危险、危害因素辨识的基本知识
➢危险、危害的定义 ➢危害因素的分类 ➢危害辨识的和分析方法
危险、危害的定义
• 危害是指可能造成人员伤亡、疾病、财产损 失、工作环境破坏的根源或状态。 • 危险是指特定危害性事件发生的可能性与后 果的结合。
※ 事故树分析的几个阶段
1、选择合理的顶上事件 2、资料收集准备 3、建造故障树
4、简化或者模块化 5、定性分析
6、定量分析
※ 事故树分析举例（静电引起LPG燃爆事故树）
T 静电引起LPG燃爆
心理、生理性风险、有害因素
• 负荷超限 • 健康状况异常 • 从事禁忌作业 • 心理异常 • 辨识功能缺陷 • 其他心理、生理性危险危害因素
行为性风险、有害因素
• 指挥错误 • 操作失误 • 监护失误 • 其他错误 • 其他行为性危险和有害因素
其他风险、有害因素
2. 参照事故类别进行分类
按《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-
※ 编制的主要依据
有关标准、规程、规范及确定的危险部位及防范措施 研究成果
事故树分析（FTA）
事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析 方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层 分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件 为止。
• 能造成灼伤的高温物质 • 能造成冻伤的低温物质 • 粉尘与气溶胶 • 作业环境不良 • 信号缺陷 • 标志缺陷 • 其他物理性危险和危害因素
化学性风险、有害因素
• 易燃易爆性物质 • 自燃性物质 • 有毒物质 • 腐蚀性物质 • 其他化学性危险、危害因素
生物性风险、有害因素
• 致病微生物 • 传染病媒介物 • 致害动物 • 致害植物 • 其他生物性危险、危害因素
司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具， 准备抢接顶驱关旋塞。
21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶 驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位 而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施 不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏……
重大危险、有害因素的辨识
重大危险源的辨识
重大危险源的定义 可能导致重大事故发生的设备、 设施或场所 《安全生产法》96条：长期的或临 时的生产、搬运、使用或者存储危 险物品，且危险物品的数量等于或 者超过临界量的单元（包括场所和 设施）
危害辩识注意事项 ※ 风险、危害因素的分布
※ 伤害（危害）方式和途径
• 伤害（危害）方式 • 伤害（危害）途径和范围
※ 主要风险、危害因素 ※ 重大风险、危害因素
危害因素辨识和分析方法
（一）直观经验法
（1）对照、经验法 （2）类比方法
（二）系统安全分析方法 • 事件树（ETA） • 事故树（FTA） • ……
安全检查表
为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查 出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检 查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。
（一）能量、有害物质
能量、有害物质是危险、危害因素 产生的根源，也是最根本的危险、 危害因素。
（二）失控
（1）故障（包括生产、控制、安全装置 和辅助设施等） （2）人员失误 （3）管理缺陷 （4）环境因素
（三）伤亡事故
• 伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性 中毒事故。 •职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指 职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的 设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的 轻伤、重伤、死亡事故。
《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（1991年国务院颁布）
危害因素的分类
1.按导致事故和职业危害的直接原因进
行分类
物理性危险、有害因素
行为性危险、有害因素
化学性危险、有害因素
其他危险、有害因素
生物性危险、有害因素 心理、生理性危险、有害因素
物理性风险、有害因素
• 设备、设施缺陷 • 防护缺陷 • 电危害 • 噪声危害 • 振动危害 • 电磁辐射 • 运动物危害 • 明火
案例1：中石油川东气矿“12.23”井喷事故
• •
导致243人死亡，20000多人受伤；10多万人紧急疏散 ，6万多人无家可归；直接经济损失近9262万元。
事故经过
2003年12月23日２时５2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境 内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家１６Ｈ井钻至 4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻
8式6)等，，根将据危导险致因事素故•分物的为体原2打因0类击、：致伤物和伤害方
•坍塌
•车辆伤害
•容器爆炸
•机械伤害 •瓦斯爆炸
•其他爆炸
•触电
•火药爆炸
•中毒和窒息 •火灾
•冒顶片帮
•淹溺
•其他伤害 •透水
•锅炉爆炸
•起重伤害 •放炮（爆
•高处坠落 破）
•灼烫
危害辨识的主要内容
• 厂址 • 厂区平面布局 • 建（构）筑物 • 生产工艺过程 • 生产设备、装置 • 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位 • 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施
案例2：吉林石化公司“11.13”爆炸
事故原因——当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及 时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之 空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101塔、T102塔发生爆炸， 随后致使与T101、T102塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备相继 爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的两台硝酸储罐爆炸 ，并导致与该车间相邻的55#灌区内的一台硝基苯储罐、两台苯储 罐发生燃烧。