13影像检查方法选择

新生儿颅内病变影像诊断要点及检查方法的选择一、颅内出血(ICH) 根据出血部位可分为: 脑室周围-脑室内出血(peri-intraventricular hemorrhage, IVH), 硬脑膜下出血(subdural hemorrhage, SDH), 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH) 小脑内出血(intracerebellar hemorrhage, ICEH)。二、缺氧缺血性脑病(HIE) 有5种基本类型的病理改变: 以缺氧性病变为主的主要引起选择性神经元坏死(selective neuronal necrosis)和基底神经节丘脑损伤(又称大理石样变)(status marmoratus),以缺血性病变为主的主要引起大脑旁矢状区损伤 (parasagittal cerebral injury)、局灶或多灶性脑动脉梗死(focal or multifocal ischemic brain necrosis)以及脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia,PVL)。其中脑室周围白质软化主要发生于早产儿。影像诊断CT、B超和MRI诊断3种影像诊断方法具有各自的诊断特点,互有利弊,临床应合宜选择,互补诊断。从而使影象诊断的确诊率更进一步提高,利于临床及时采取相应的治疗措施。一、颅内出血(ICH) CT诊断ICH的最佳时间在

出生后1周内。ICH在CT中表现为密度增加，一般出血量达１毫升,就可很确切诊断。B超ICH则呈现为回声增强。B超由于对低血红蛋白浓度的敏感性,数月后仍可探查到残余血块。出血MRI的信号表现复杂，对新鲜颅内出血分辨率稍差,在T1加权像上可呈等信号，T2加权像上呈高信号。出血3 d以后,T1加权像上转呈高信号,T2加权像上为低信号。T1和T2加权像上若均呈现高信号,提示出血至少已2周以上。2个月左右,MRI中表现可与新鲜出血时相似。(一)脑室内出血(IVH) IVH一般采用Pa-pile分级法。I级:单或双侧室管膜下胚胎生发层组织出血(SEH);II级:SEH破入脑室,引起IVH;III级:IVH伴脑室扩张;IV级:III级IVH伴脑实质出血。CT和B超均可很好诊断IVH,在原呈低密度或无回声的脑室腔内,出血区呈现密度增加(CT)或回声增强(B超)。在一定时限内,MRI亦能确定不同级别的脑室内出血。但对I级脑室内出血即室管膜下出血,则以B超的分辨率为最高,诊断率可达100%,而以往CT 及MRI则均在50%以下。但随机器性能提高诊断准确性亦有明显提高．MRI能清晰诊断

脑室周围白质内的点状出血,B超和CT对此则迄今未能分辨。(二)硬脑膜下出血(SDH) 对SDH的诊断,以MRI和CT为好,尤其是MRI可多轴向检查,能更清晰地显示SDH的部位和范围,并能显示1周以上、2个月以内的陈旧性SDH。对早期SDH,CT亦显示良好,在CT中表现为天幕上

或后颅窝内紧贴颅板处新月型密度增高阴影,或在颅脑中线(脑镰撕裂)或天幕孔周围(大脑大静脉或直窦等撕裂)见密度增高阴影。但CT 对大脑表浅SDH诊断欠佳。B超对SDH的分辨力则极差,偶能探查到邻近于额顶叶的大范围SDH。有时,在B超中显示大脑半球裂隙增宽要想到表浅SDH的可能。(三)蛛网膜下腔出血(SAH) B超迄今未能很好探查,MRI亦未能清晰分辨3 d内的早期SAH,但对3 d后的脑池出血显示良好,呈现T1高信号和T2低信号。CT在对1周内的SAH显示良好,在CT中表现为大脑表层密度增加,使大脑与颅骨得以清晰区分,并可在各脑池、半球裂隙内探查到高密度阴影。早产儿常因IVH继发引起SAH,因而CT和MRI常可同时探测到这两种出血。(四)

小脑内出血(ICEH) 除严重ICEH外,B超一般很难诊断。CT和MRI均能很好诊断ICEH,表现为在后颅窝小脑部位呈密度增高阴影(CT)及T1高信号和T2低信号(MRI),常可同时伴有SAH和脑积水。二、缺氧缺血性脑病(HIE) HIE 的5种病变类型,除了基底神经节丘脑损伤类型外,脑水肿、脑动脉梗死以及脑室周围白质软化均表现为密度降低(CT)、回声增强(B超)以及T1低信号和T2高信号(MRI)。MRI对旁矢状区损伤类型显示良好,借助MRI的表现,CT 对其亦可辨识,但B超未能诊断。(一)脑水肿以B超最为敏感,表现为在脑室周围呈弥漫性均匀分布

的轻度回声增强,脑室、脑沟及半球裂隙变窄或消失,并伴脑动脉搏动减弱。B超对脑水肿的诊断宜在出生后1周内,其后,脑水肿大多改善或渐呈后遗改变。严重的皮质神经元坏死伴脑水肿,在CT中表现为显著的双侧弥漫性低密度区,脑室变窄甚或消失。在MRI中,脑水肿主要表现为T1低信号、T2高信号,伴脑沟减小,半球裂隙不明显。(二)基底神经节丘脑损伤 CT、B超和MRI均敏感,表现为在基底神

经节和丘脑部位呈双侧对称性密度增高(CT)、回声增强(B超)以及T1高信号和T2低信号(MRI)。 (三)脑动脉梗死以左侧大脑中动脉及其分支的梗死最为多见。CT表现为在大脑大动脉及其分支分布区的密度降低,MRI则呈现相应部位的T1低信号和T2高信号。在B超中,脑动脉梗死早期表现为梗死部位呈强回声反射,病变后期,梗死部位由强回声反射转呈囊腔性低回声。CT和MRI对脑动脉梗死的早期和晚期则均呈现为低密度和T1低信号改变。

(四)脑室周围白质软化(PVL) B超显示在冠状切面中,双侧脑室外上方呈对称性倒三角型回声区,在矢状切面中,回声区主要分布在侧脑室的外上方。B超诊断通常将PVL的病程分为4期:1、充血期:出生后1周左右,B超表现为脑室周围回声增强;2、相对正常期:出生后1~3周内,B超无明显异常;3、囊腔形成期:最早在2周左右出现,B超表现为在原回声增强区呈现回声减低或无回声区;4、囊腔消失期:数月后,B超显示囊腔吸收,侧脑室轻

度增大。CT和MRI对PVL早期病变的显示特异性均较差。在CT中,表现为在脑室周围呈

明显双侧对称性低密度区,以侧室前角上外侧最为多见。在MRI中表现为T1低信号、T2高信号。MRI对晚期PVL诊断较有价值,除发现囊腔改变外,还可显示脑白质减少,脑室增大,脑室壁不规则,神经胶质增生以及髓鞘形成延迟等。(五)大脑旁矢状区损伤以往CT和US 均未能诊断该类型病变,只能依据病理解剖证实,MRI则很好解决了这个问题。在MRI中表现为双侧旁矢状区皮质呈T1高信号,皮质下白质呈T1低信号。依据MRI的表现,旁矢状区损伤在CT中的表现也由此得到辨认,表现为相应部位皮质下白质密度明显降低和皮质密度增高。US则未能显示相应部位的病变,往往仅在脑室周围呈现轻度弥漫性回声增强即脑水肿表现。影像诊断的注意点一、SAH? SDH?或正常? 在CT检查中,常常在颅脑中线及中线后部见到高密度的阴影,这些阴影系正常呈高密度反应的硬膜组织?还系高密度的出血反应?常较难清晰区别。尤其在正常情况下,上下矢状窦部位常呈现硬膜与血液的混合高密度反应,极易误认为脑外出血。因而尚需结合临床慎重诊断,或可通过CT复查,观察可疑的