急性肾损伤2016

在临床表现上，肾小管性及肾间质性AKI有很多 相似处，而肾小球性及肾血管性AKI也十分相似。

该两组AKI的鉴别要点如下：
ATN及AIN 肾小球或肾血管性 多难找到明确病因。 肾衰竭发生相对较慢， 常需数周时间。
基础肾脏病病因 肾衰竭发生速度
常有明确病因。 常迅速（数小时至数天） 发生肾衰竭
肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示 诊断很有意义，而其它各种肾性AKI几无肾性尿糖出现。 尿蛋白排泄量 仅轻至中度蛋白尿， 除了非甾类消炎药导致的 AIN外（该类药在 导致AIN 的同时，也能诱发肾小球微小病变病， 绝不出现大量蛋白尿。 故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d）， 无 尿蛋白量常较多，
急性肾损伤（AKI ）
卢艳慧 2017-8-30
主要内容

AKI 定义

AKI的诊断思路
AKI的预防和治疗Biblioteka 急性肾损伤的定义
几个名词 传统ARF(1951年）
AKI

AKI(2012年）
RLFLE 2002年
AKIN 2005年
KDIGO 2012年
ARF:肾小球滤过率突然或持续下降引起氮 质血症、水电解质紊乱所导致各系统并发症 的临床综合征。 ARF:简称急性肾衰，本病并不是一种独立 疾病，而是有肾脏疾病或肾外因素所致的肾 脏功能急剧减退，甚至完全丧失所致的一组 临床综合征。 等等等.....

2. 影像学检查 临床常用B型超声检查，AKI时肾脏常明显充血、水肿， 故双肾体积常增大；而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间 质纤维化，故双肾体积常缩小。 为此，双肾体积增大者多为AKI （肾淀粉样变病或糖尿 病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别）。 双肾体积缩小者均为CRF。
必须注意有时AKI及CRF早期，病人肾脏体积并无增大 或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助， 而必须依赖其它检查。
急性肾炎综合征 表现
几乎均有典型急性肾 炎综合征表现。
上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。
三 导致AKI的病因是什么？

在明确AKI的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确 其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。 对于肾前性及肾后性AKI，若能明确病因并尽早去除，AKI常可 自行恢复； 由 ATN和药物过敏或感染相关性AIN引起的AKI，去除病因对治 疗AKI也很重要。 肾小球性AKI明确病因（导致AKI的基础疾病）对制定治疗方案 极重要，如急进性肾炎常需进行强化治疗，而重症急性肾炎除 透析外对症治疗即可，二者十分不同。
一 是不是AKI？
如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾 功能迅速坏转，并达到AKI标准，则确诊毫无 困难。
但是，不少病人病史不清，无法判定既往有 无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾 衰竭是急性或慢性肾衰竭即需认真鉴别。如下 方法对此鉴别能有所帮助：
1. 临床资料
下面资料可供鉴别参考：
①有否夜尿多病史？
夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有 此病史者多为CRF。
②是否早期出现少尿？
少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿， 而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果 肾衰竭早期即出现少尿多提示为AKI。
③是否出现贫血？ CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性AKI也多出现贫血，而肾小管性 及肾间质性AKI则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾 小管性或肾间质性AKI。 这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。



4. 在重症患者中，推荐使用胰岛素治疗将血糖控制在 6.1-8.3mmol/L。 （2C）
5. 在各期 AKI患者中，建议总能量摄入达到 20-30kcal/kg/d。（2C）

患者存在高分解代谢： 尿素每日上升＞10.1mmol/L、 Scr 每日上升＞ 176.8umol/L、 血K每日上升＞ 1mmol/L、血、 HCO3 -每日下降＜2mmol/L
鉴别肾前性AKI及ATN的尿液诊断指标


诊断指标
尿沉渣 尿比重 尿渗透压（mOsm/kgH O） 血尿素氮/肌酐 尿肌酐/血肌酐 尿钠浓度（mmol/l） 肾衰指数 钠排泄分数（%）
2
肾前性AKI
透明管型 ＞1.020 ＞500 ＞20 ＞40 ＜20 ＜1 ＜1
AKI的预防和治疗

6. 建议不限制蛋白摄入，即使其目的是预防或延迟启动 RRT。（2D）

7. 对无需透析治疗的非分解代谢的 AKI患者中，建议蛋白质摄 入为 0.8-1.0g/kg/d（2D）；在进行 RRT的 AKI患者中，建议 蛋白质摄入量为 1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代谢和进行持 续肾脏替代治疗（CRRT）的患者中，蛋白质摄入量可达1.7g/kg（2D）。
二 是哪种AKI？
AKI确诊后，即应鉴别它是哪AKI，是 肾前性、肾后性或肾性？ 这三种AKI的治疗及预后十分不同，故 鉴别非常重要。
是否肾前性AKI ？
肾前性AKI有如下临床特点：

①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严 重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；

②病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（＜ 20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿渗透压增高（＞ 500mOsm/L）；
至少两次Scr升高绝对值≥ 0.3mg/dl（26.5umol/l） 或Scr较前升高≥ 50%（达到基线值的1.5倍）

持续6小时以上尿量＜0.5ml（kg.h） 单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿少 的原因。
RIFLE 和 AKIN 是两个类似的 AKI 诊断标准，均以 SCr和尿量为指标，并且经过了临床评估并推荐使用。 对于 AKIN和 RIFLE标准，只需两个指标之一（血肌酐升 高或尿量减少）即可诊断 AKI。 分级以二者（GFR 或尿量）较重之一为准。对于 AKIN 标准，血肌酐的升高必需发生在 48 小时以内。而 RIFLE 标准对 AKI 诊断的要求为快速（1-7 天内）且持续 （超过 24小时）。

急性肾损伤（AKI）的定义
第一阶段： RIFLE标准（风险、损伤、衰竭、丧失和终末期肾脏病） 于2002年ADOI提出。

。
急性肾损伤（AKI）定义
第二阶段： AKIN标准（I、II、III期）于2005年AKIN提 出。

AKI的定义
AKI诊断标准

符合下列条件之一： 肾功能在48小时内突然降低
急性肾衰竭（AKI）定义

第三阶段：KDIGO诊断标准（1、2、3）于 2012年3月由KDIGO提出。
AKI的分级
AKI 的严重程度依照以下标准来分级 (KDIGO-2012)
急性肾损伤（AKI）
？？第四阶段 寻找新的早期、敏感、可靠的肾脏损伤标 志物是未来的发展方向（白介素18，肾损 伤因子-1，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白， 血清胱抑素C），其升高早于Scr，尿素氮、 尿量的变化，并能动态监测。
8. 建议对 AKI患者优先选择肠内营养支持。（2C） 9. 推荐避免利尿剂来预防 AKI。（1B） 10. 建议避免利尿剂治疗AKI，除非是为了控制容量过负荷（2C）
③ SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例， BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为 ＞ 1: 10）； ④病人尿常规化验正常。


注意

长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死（ATN）， 即从功能性AKI发展成器质性AKI，二者治疗方案及 预后十分不同，因此，肾前性AKI常需与ATN鉴别。 1. 尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。（ 见后表） 注意：必须在输液、使用利尿剂或高渗药物前留取尿液标本。 2. 除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。 ①补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若 尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示 为ATN。 ②速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进 一步鉴别。 即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准 判断结果。
此四种AKI较常见此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头 坏死引起的AKI ，但较少见。
病因
AKI的诊断思路
良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提， AKI是一 个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以 利治疗。 AKI及其病因可参考下列思路进行诊断:
是不是AKI？
是哪种AKI ？ 导致AKI病因是什么？

②临床上常突然出现无尿
（每日尿量少于50～100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿 与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。

③影象学检查 常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下 尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。
注意
但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双 肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵 塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速 减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输 尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。

肾后性AKI主要应与呈现无尿的肾性AKI鉴别，鉴别 关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。
是哪种肾性AKI？
在肾前性及肾后性AKI均被除外后，肾性AKI即 成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性AKI ？

常见的肾性AKI据病变部位可分为四种，即肾小 管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性AKI 。