心衰病人液体管理

心衰的液体管理

心衰的液体管理

一。右心衰竭：腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,胸水、腹水,紫绀。

二。心力衰竭的药物治疗：

肯定为标准治疗的药物

l利尿剂

lACEⅠ／ARB

lβ-受体阻滞剂

l洋地黄制剂（重要辅助）

三。利尿剂的适应证

n所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。

nＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。

n应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单

一治疗。

四。利尿剂的选择

n仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者,可选用噻嗪类,尤其适用于

伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已达最大效应(剂量效应曲线已达平台期),再增量亦无效。

n有明显液体潴留,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。

n利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。

合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一

（一）用量不足

n液体潴留，降低ACEⅠ反应；

n增加使用β-受体阻滞剂的危险

（二）不恰当的大剂量

n血容量不足

n低血压

n肾功能不全

心衰的液体管理

五.液体潴留的评估

症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀

查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张，双下肢或全身水肿，腹水（移动性浊音）、胸水（叩诊异常浊音）。

辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。

六.记24h出入量

食物含水量

水果含水量

大便含水量

七.监测体重

n每日测定体重以早期发现液体潴留；

n如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量。

八.限钠

n心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要

n要避免成品食物，因这种食物含钠量较高

n钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d

中-重度心衰患者应＜2g/d

n慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症

九.限水

n严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)者，液体摄入量应＜2L／d

十.心衰的液体管理

慢性心衰急性加重时

n在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生

n对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化

n如3天内体重增加2kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善

n对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾

慢性心衰急性加重期收缩压肺淤血静脉用药

>100+呋塞米血管扩张剂 85－100+血管扩张剂正性肌力药 <85－快速扩容<85+血流动力学监测下补充

出现低钠血症时

n缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。

n稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。

出现低血压时

n无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量

n有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺

（Ⅰ类，C级）

对利尿剂的反应

n取决于药物浓度和进入尿液的时间

n轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快

n随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂剂量

n最终出现利尿剂抵抗

十一.利尿剂抵抗时

n常伴有心衰症状恶化

n对策为:呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）

n2种或2种以上利尿剂联合使用

n或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min

十二心衰的液体管理

心衰液体管理过程中的注意事项

1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人

20-30gtt/min，而严重心衰病人：成人≤20gtt/min，婴幼儿≤10gtt/min；

2.密切监测尿量、体重、血K等电解质；

3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；

4.称体重：早餐前、穿相同的衣服称，通常使体重每日下降0.5-1kg左右；

十三。心衰液体管理过程中的注意事项

难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在<1500ml，尿

量>1500ml。24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负500－1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡1500－2000ml也不为过；

十四。心衰液体管理过程中的注意事项

利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理；

利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。

长期维持,监测体重