蛛网膜

实验室及其他检查、诊断要点
脑膜刺激征多于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺 激征可消失。 检查方法包括： 1． 颈强直： 屈颈试验患者仰卧，检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强， 屈颈 受限，称为颈强直，但需排除颈椎病。正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老人和肥胖者 除外。 2． 克匿格征(Kernig sign) 患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿(图 4— 27)， 如伸直受限并出现疼痛， 大、 小腿间夹角<135。 ， 为 kernig 征阳性。 如颈强(+)而 Kernig 征(一)，称为颈强一 Kernig 征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。
概念、病因及发病机制
病因
先天 性动 脉瘤
图例
最多,好发于30-60岁，女多于男
脑血 管畸 形
脑血管畸形
高血 压动 脉硬 化
高血压动脉硬化性动脉瘤
其他
如脑动脉炎等
概念、病因及发病机制
发病机制
血压骤升或饮酒
血管破裂
血液
管壁薄弱
动脉瘤和 动静脉畸 形
蛛网膜下 腔
概念、病因及发病机制
血管活性物质
血细胞破坏
实验室及其他检查、诊断要点
病例汇报
基本情况 患者 仇淑莲 女 80岁 因“头痛5天加重伴意识不清2天”入院。既往有糖尿病、高血压病史25年， 脑梗死病史1年。
主要病史特点 诊断要点
• 25年的高血压史 •T:37.8℃ P:100次/分 R:25次/分 BP:182/87mmHg。 •昏睡状态，言语不清。 •双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双眼球结膜水肿。 •左侧肢体肌力0级，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，双侧Chaddock征(+)， • 5天前摔伤头部，出现头痛，为全 头持续性涨痛，伴恶心，呕吐3次， 呕吐物为胃内容物 • 有典型的临床表现：颅内压增高表 现（剧烈头痛伴呕吐），伴左侧偏瘫 ，脑膜刺激征阳性。 •.2014-07-14颅脑CT示蛛网膜下腔出 血
突然用力或情绪兴奋等诱 因，出现头痛、呕吐，数 分钟或数小时内发展到最 严重程度
2
突发剧烈头痛、呕吐、颜 面苍白、全身冷汗。
3
头痛与呕吐
SAH的临床表现 (1)颈项 强直(2)克尼格氏 征(3)布鲁辛斯基 征 脑膜刺激征
5
4
多数患者无意识障 碍，但可有烦躁不 安。危重者可有谵 妄，不同程度的意 识不清及至昏迷， 少数可出现癫痫发 作和精神症状。 意识障碍和精神症 状
概念、病因及发病机制
颅 结
脑 构
概念、病因及发病机制 CT图示 SAH 指脑底部或脑表面血管非外伤性破裂出 原发性蛛网 膜下腔出血 血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原 发性蛛网膜下腔出血。
概念（两者占脑卒中的6%～8%）
继发性蛛网 脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛 膜下腔出血 网膜下腔出血。
动脉瘤破裂致SAH

病理、临床表现
辅助检查
脑血管疾病鉴别表
脑血栓 常见病因 发病缓急 较缓（小时） 意识障碍 偏瘫 脑膜刺激症 脑脊液 CT 较少 有，轻重不一 多无 清 脑内低密度区 较少 有 多无 清 脑内低密度区 多见 有 偶有 压力度，血性 脑内高密度区 常一过性 少见 明显 压力高、血性 蛛网膜下腔或脑 室内高密度区 动脉硬化 脑栓塞 心脏病 最急（秒、分） 脑出血 高血压动脉硬化 急（分、小时） 蛛网膜下腔出血 动脉瘤、血管畸 形 急（分）
相关 知识
图 4-27 克匿格征 3．布鲁津斯基征(Brudzinski sign) 患者仰卧，双下肢伸直，屈颈时出现双侧髋、膝部 屈曲(图 4—28)均为 Brudzinski 征(+)。
图 4-28 布鲁津斯基征
病理、临床表现
再出血
是SAH主要的急性重症并发症，再出血的病死率 约为50%，发病后24小时内再出血的风险最大 ，以后4周内再出血的风险均较高。累计再出血 率予病后14天20%-25%，1个月时为30%，6个 月为40%，以后每年为2%-4%。临床表现为在 病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、 恶心呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作， 颈强等脑膜刺激征加重、原有症状和体征加重或 重新出现等。确诊主要根据上述临床表现、CT 显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增 加等。入院时昏迷、高龄、女性及收缩压超过 170的患者再出血的风险较大
脑血管痉挛
大约20%-30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引 起迟发型缺血损伤，可继发脑梗死。血管痉挛一 般与SAH出血后3-5天开始，5-14天达高峰，2-4 周后逐渐减少。缺血症状的发生与初期CT显示 脑池积血的量有关。临床表现为意识改变，局灶 神经功能损害体征（如偏瘫）后两者均有。动脉 瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。
受伤的危险
抽搐发作防止唇舌咬伤及自伤，床旁备压舌板，保护好患者头部及肢体防止意外 发生
便秘
给予患者家属饮食指导，多食营养丰富高维生素、清淡易消化低盐 低脂饮食糖脑病饮食，必要时给予开塞露纳肛
躯体移动障碍
按时给予更换体位，保持肢体功能位
护理措施
潜在并发症
应用气垫床，定时翻身，骨窿突部位可给予减压贴保护，避免压疮发生，留置尿管每日定时给予会阴护理，保持会阴部 清洁，预防泌尿系感染，经常翻身叩背及防止误吸，预防肺部感染
发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、 排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病 （ 12%-34% ）。 20%-50% 确诊为 SAH 前 nd-nw有 明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛
典型 临床表现
90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和 持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征， 局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛： “一生中最剧烈的头痛”；
并发症－脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因。
并发症
系血凝块对血管的直接刺激。 早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；迟发性（出血后4－15 天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。
病理、临床表现
临床表现
各年龄均可发病，以 青壮年多见；先天性 动脉瘤破裂者多在 20~40岁 年龄 1
起病骤急
治
解除脑血管痉挛
多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。
减轻脑水肿
一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。
疗
止血剂的应用
抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸。
腰穿放脑脊液治疗
当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方 法治疗，以缓解临床症状。
手术治疗
发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内 血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。
。
约15%-20%的患者可出现急性梗阻性脑积水 ，多发生于出血后1周内，因蛛网膜下腔和脑 室内血凝块堵塞脑脊液循环通路所致。有学 者报道，SAH急性期CT显示脑室扩大的患者 达35-70%。轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓 和近记忆损害，重者出现头痛，呕吐，意识 障碍等。急性梗阻性脑积水，大部分因出血 被吸收而好转，仅约3%-5%的患者在SAH后 遗留交通性脑积水，表现为精神障碍或痴呆 ，步态异常和尿失禁，脑脊液压力正常，故 也称为正常颅压脑积水。头颅CT或MRI显示 脑室扩大
脑血管痉挛
血液
蛛网膜下腔
沉积脑池 部分脑池
刺激血管
脑积水
病理、临床表现
病理
病理
病理
病理
颅内容 物增加 致颅内 压增高
血液刺 激脑膜致 剧烈头痛 和脑膜刺激 征
血液刺激丘 脑下部和 脑干致高血 压和心 律紊乱
血细胞分解 释放5-羟色胺 及内皮素和 缓激肽等 致脑动脉痉挛 甚至脑梗死
病理、临床表现
诱因及 先兆症状
•颈部抵抗，Kernig征阴性、Babinski征阳性
•2014-07-14 颅脑CT 蛛网膜下腔出血、多发硬膜下血肿并大脑镰下疝
护理诊断
潜在并发症 再出血、脑疝。 有受伤的危险 与抽搐发作有关 便秘 与长期卧床有关 躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关 潜在并发症 (肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉 血栓)与长期卧床肢体瘫痪有关 水电解质平衡紊乱与应用脱水剂有关 发热 与血肿吸收有关 知识缺乏 与疾病相关的知识
护理措施
潜在并发症
（再出血、脑疝）
病情监测： a、意识、瞳孔、生命体征的观察：意识状态是观察病情变化，判断病情进展的一个重要指征，若昏迷呈现进行性加 深，往往是颅内压增高，有随时发生脑疝的可能。保持血压的稳定也很重要。 b、再出血的临床表现： 首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛，恶心呕吐及意识障碍加重，原 有局灶症状和体征重新出现等，提示再出血的可能。 C、绝对卧床，告知患者及家属绝对卧床的重要性，床头悬挂标识。病情稳定，也应注意病情观察，及时发现再出血
水电解质平 衡紊乱
脱水治疗必须做到：(1)严格控制24 h出入量。(2)密切注意病情变化 ，如出现心律失常、血压下降、脉搏细弱、意识改变应立即报告医生 。(3)注入高渗液时，勿使液体外溢，以免损伤组织，注入甘露醇时应 掌握时间于15～30 min内滴完，按时给药，以保持颅内压的稳定
发热
高热时给予物理降温，必要时给予安痛定肌肉注射
脑积水
实验室及其他检查、诊断要点
头颅CT （首选）
脑脊液Leabharlann Baidu
脑血管造影
蛛网膜下腔出 现高密度影像
CSF呈血性
确定动脉瘤和 血管畸形位置
实验室及其他检查、诊断要点
绝对卧床休息
绝对卧床休息4--6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力 大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。
控制血压
一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血 不足。
知识缺乏
告知病人家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。做好心理护理
健康指导
治疗要点、护理评估、护理诊断
• 告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定
• 用药指导 有高血压者按时服药，不可随意 停减药物
健 康 指 导
• 告知病人饮食与疾病的关系，控制血压血 糖血脂保持大便通畅的重要性
• 告知病人告知病人应避免剧烈运动 • 按时复诊，若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、 抽搐发作，应及时就近就诊
•
蛛网膜下腔出血
• 1 定义 • 2 诱因 • 3 并发症 • 4 临床表现 • 5 护理措施
蛛网膜下腔出血的护理查房
目
1 2
录
概念、病因及发病机制
病理、临床表现
实验室及其他检查、诊断要点 治疗要点、护理评估、护理诊断
3
4
概念、病因及发病机制
颅 结
脑 构
脑、脊髓被膜解剖结构: 脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、 蛛网膜、软膜。 硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富有 血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与 软膜之间有许多小纤维束相连。脑和脊髓的三层被膜在枕骨大 孔处互相移行。 蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。