心房颤动伴心功能不全案例分析
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前日出入量：入量 1725ml，出量1800ml
Page 14
治疗经过
4月23日（D6）：
停用氯化钾缓释片 加用：
时间 4.23 4.23
药物名称 氯沙坦钾片 地高辛片
剂量
途径 频次
12.5mg po
qd
0.125mg po
qd
Page 15
治疗经过
4月26日（D9）：
患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食 少量软饭。
ivgtt ivgtt
1g
po
20mg po
20mg po
6.25mg po
频次 st
st tid qd qd bid
Page 11
治疗经过
4月20日（D3）：
患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音
低，心率115次/分，房颤律，双下肢无水肿。 超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反
缓解。
Page 2
病史摘要
4个月前再次出现上述症状，于当地医院住 院治疗
动态心电图检查：阵发性房速。 超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度返流、
三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动 脉瓣轻度返流。 当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心 律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。
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双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及 杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。 胸片：双侧胸腔积液。 血生化：ALT:69.1U/L，K+ :2.97mmol/L，脑利钠肽 前体:7519pg/ml。 前日出入量：入量：490ml，尿量：2120ml
Page 10
治疗经过
4月19日（D2）：
治疗经过
4月26日（D9）：
将美托洛尔片和氯沙坦片加量：
时间 4.26 4.26
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片
原剂量 12.5mg 6.25mg
现剂量 途径 频次 25mg po qd 12.5mg po qd
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治疗经过
4月28日（D11）：
患者一般状况好，未诉不适。 查 体： BP118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干
心房颤动伴心功能不全案例分析
病史摘要
一般情况
女，79岁，身高155cm，体重48kg。
因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天 ”入院。
患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉
搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、
无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视
物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可
湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前。双下肢无 水肿。 目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善， 病情平稳出院。
流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反 流。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。 血生化：ALT 44.8U/L，K+ 2.94，脑利钠肽前体 2756pg/ml 前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220ml
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治疗经过
4月20日（D3）：
时间 4.20 09:00
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。
查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。
床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔 积液。
生化：K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml， 血清尿酸 465.2μmol/L，凝血功能：INR 1.7。
查 体： BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下 肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未 闻及杂音，双下肢无水肿。
生化： 3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝 血功能：INR 2.3 。
前日出入量：入量 1260ml，出量1460ml
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4.20 23:00 4.20 4.20
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 托拉塞米注射液
华法林片
剂量 250ml 6ml 250ml 6ml 5mg
2.5mg
途径 ivgtt
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
Page 13
治疗经过
入院诊断
入院诊百度文库：
1.老年退行性瓣膜病
二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级）
2、高血压病（2级，很高危）
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治疗经过
Page 8
治疗经过
4月18日（D1）：
患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。 查 体:同入院查体。 辅助检查：生化：ALT 61.1U/L， 脑利钠肽前体
4935pg/ml
时间 4.18(D1) 4.18(D1)
药物名称
给药剂量 给药途径 给药频次
托拉塞米注射液
20mg
注射用还原型谷胱甘
肽钠
1.2g
iv
st
滴斗入 qd
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治疗经过
4月19日（D2）：
患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。 查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，
时间 4.19 09:00
4.19 15:00 4.19-4.23 4.19-4.28 4.19-4.28 4.19-4.27
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 氯化钾缓释片
呋塞米片
螺内酯片
酒石酸美托洛尔片
剂量
途径
250ml 6ml 250ml 6ml
病史摘要
2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴 喘憋，入我院门诊
既往史
高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未 正规服用药物治疗。
无家族遗传病史。 否认食物及药物过敏史。
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入院查体
体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分， 血压：113/67mmHg。
口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈 静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起， 心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动， 心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律， 二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩 擦音。
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入院查体
腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触 及，脾脏未触及。
双下肢无浮肿。
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治疗经过
4月23日（D6）：
停用氯化钾缓释片 加用：
时间 4.23 4.23
药物名称 氯沙坦钾片 地高辛片
剂量
途径 频次
12.5mg po
qd
0.125mg po
qd
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治疗经过
4月26日（D9）：
患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食 少量软饭。
ivgtt ivgtt
1g
po
20mg po
20mg po
6.25mg po
频次 st
st tid qd qd bid
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治疗经过
4月20日（D3）：
患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音
低，心率115次/分，房颤律，双下肢无水肿。 超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反
缓解。
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病史摘要
4个月前再次出现上述症状，于当地医院住 院治疗
动态心电图检查：阵发性房速。 超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度返流、
三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动 脉瓣轻度返流。 当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心 律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。
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双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及 杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。 胸片：双侧胸腔积液。 血生化：ALT:69.1U/L，K+ :2.97mmol/L，脑利钠肽 前体:7519pg/ml。 前日出入量：入量：490ml，尿量：2120ml
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治疗经过
4月19日（D2）：
治疗经过
4月26日（D9）：
将美托洛尔片和氯沙坦片加量：
时间 4.26 4.26
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片
原剂量 12.5mg 6.25mg
现剂量 途径 频次 25mg po qd 12.5mg po qd
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治疗经过
4月28日（D11）：
患者一般状况好，未诉不适。 查 体： BP118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干
心房颤动伴心功能不全案例分析
病史摘要
一般情况
女，79岁，身高155cm，体重48kg。
因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天 ”入院。
患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉
搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、
无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视
物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可
湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前。双下肢无 水肿。 目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善， 病情平稳出院。
流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反 流。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。 血生化：ALT 44.8U/L，K+ 2.94，脑利钠肽前体 2756pg/ml 前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220ml
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治疗经过
4月20日（D3）：
时间 4.20 09:00
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。
查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。
床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔 积液。
生化：K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml， 血清尿酸 465.2μmol/L，凝血功能：INR 1.7。
查 体： BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下 肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未 闻及杂音，双下肢无水肿。
生化： 3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝 血功能：INR 2.3 。
前日出入量：入量 1260ml，出量1460ml
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药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 托拉塞米注射液
华法林片
剂量 250ml 6ml 250ml 6ml 5mg
2.5mg
途径 ivgtt
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
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治疗经过
入院诊断
入院诊百度文库：
1.老年退行性瓣膜病
二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级）
2、高血压病（2级，很高危）
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治疗经过
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治疗经过
4月18日（D1）：
患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。 查 体:同入院查体。 辅助检查：生化：ALT 61.1U/L， 脑利钠肽前体
4935pg/ml
时间 4.18(D1) 4.18(D1)
药物名称
给药剂量 给药途径 给药频次
托拉塞米注射液
20mg
注射用还原型谷胱甘
肽钠
1.2g
iv
st
滴斗入 qd
Page 9
治疗经过
4月19日（D2）：
患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。 查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，
时间 4.19 09:00
4.19 15:00 4.19-4.23 4.19-4.28 4.19-4.28 4.19-4.27
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 氯化钾缓释片
呋塞米片
螺内酯片
酒石酸美托洛尔片
剂量
途径
250ml 6ml 250ml 6ml
病史摘要
2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴 喘憋，入我院门诊
既往史
高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未 正规服用药物治疗。
无家族遗传病史。 否认食物及药物过敏史。
Page 4
入院查体
体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分， 血压：113/67mmHg。
口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈 静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起， 心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动， 心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律， 二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩 擦音。
Page 5
入院查体
腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触 及，脾脏未触及。
双下肢无浮肿。
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