心力衰竭病例分析
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2、应使病人了解开始用药可能有较大副作 用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗 要经过2～3个月才出现临床好转，即使症 状改善不明显，但仍可延缓病情发展。
3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰 时一般禁忌使用。
4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严 密观察病情变化，往往2～3个月才显示疗 效。
5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、 心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状 性低血压一般不需停药，有时将ACEI和ß 阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反 应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。 心率<50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则 应减量或停用
实验室检查：
ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。
胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见 斑片状影，考虑右下肺感染。
心肌酶无异常
BNP 8074
心脏彩超：升主动脉内径（AAo）：39mm，主动脉 根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm， 左室舒张内径(LVd)：67mm，左室收缩内径(LVs)： 59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒 张期厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)： 24.9%
心力衰竭病例分析
患者男，80岁 以“反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周”入院。
患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为“急性前间壁心梗”，经保 守治疗1月后好转出院。2个月后病人出现咳嗽、咳痰，伴轻度胸闷、气 短，在当地医院就诊，诊断为“心功能不全”，经治疗好转。 此后病人 间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于一般家务 劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休 息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。一周前，患者无明显诱因 突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰 中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。遂来我院 就诊。
二酯酶抑制剂 利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油
ACEI使用原则
1、左室功能不全病人无论有无症状， ACEI治疗均有益。部分病人症状改善 不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿 命。
2、用药早期可能有副作用，但随后长期 使用仍可能耐受。但它的适应症是慢性 心衰的长期治疗。
3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量， 如卡托普利50mg每日3次，依那普利 20mg洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期 疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心
律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓 病情发展。
2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。 3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标 心率为70次/分。 4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。 5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～ 0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。 高龄（>70岁）或肾功能不全者减量。
临床效果
一周后患者胸闷、气短症状明显改善，可 从事轻体力活动。双肺呼吸音粗，未及明 显干湿性啰音。心率75次/分，双下肢无水 肿。复查BNP 3080。
谢 谢！
4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联 合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。
5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞剂的治疗风险， 而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。
6、利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS 高度激活时尤易发生。RALES试验表明，小剂量螺内酯（20 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。
既往史： 高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间
断服用硝苯地平片治疗，血压控制情况不详。
体格检查：
体检：体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉无怒张。 双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满 意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻 及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无 压痛。双下肢指凹性水肿。
6、宜选用亲脂性ß阻滞剂如比索洛尔、 美托洛尔，因其易透过血脑屏障，可抑 制交感神经传出冲动，从而减少猝死。
利尿剂的使用原则 1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）ß阻滞剂 合用。 2、 利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低 血压、氮质血症和电解质紊乱。 3、 根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日 体重能降0.5—1Kg为宜。
4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄， 低血压（收缩压<80mmHg），咳嗽， ACEI过敏，肌酐>3mg/dl，血钾 >5.5mmol/L。
5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠 <130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在 用药后产生低血压反应，应予注意。
ß阻滞剂治疗慢性心衰的建议
1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若 无禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿 剂、ACEI和洋地黄合用。
入院诊断
冠心病 陈旧前间壁心肌梗死 全心衰 心功能III级
右肺炎 高血压3级 极高危
药物治疗原则
从改善血流动力学角度，药物治疗原则
强心 利尿 扩血管 改善心衰症状 控制感染
目前用于治疗心衰的药物
抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、 醛固酮拮抗剂
抑制交感系统药物： β受体阻滞剂 强心药：洋地黄、 β受体激动剂、磷酸
微量泵入硝酸甘油
硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉， 缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用 效果好。
该患者药物治疗原则
ACEI （没有禁忌症，应该使用） β受体阻滞剂 速尿+安体舒通 正性肌力药物 补钾 硝酸甘油扩冠 哌拉西林舒巴坦抗炎
住院医嘱
哌拉西林舒巴坦 2.5g 日两次静点 硝酸甘油20mg 稀释后持续微量泵入 谷红注射液 10mg 日一次静点 拜阿司匹林100mg 日一次口服 阿托伐他汀钙片 20mg 日一次口服 呋塞米 20mg 日两次静推 螺内酯 20mg 日一次口服 马来酸依那普利10mg 日一次口服 富马酸比索洛尔5mg 日一次口服 氯化钾缓释片 1g 日两次口服 地高辛片 0.125mg 日一次口服
3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰 时一般禁忌使用。
4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严 密观察病情变化，往往2～3个月才显示疗 效。
5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、 心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状 性低血压一般不需停药，有时将ACEI和ß 阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反 应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。 心率<50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则 应减量或停用
实验室检查：
ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。
胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见 斑片状影，考虑右下肺感染。
心肌酶无异常
BNP 8074
心脏彩超：升主动脉内径（AAo）：39mm，主动脉 根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm， 左室舒张内径(LVd)：67mm，左室收缩内径(LVs)： 59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒 张期厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)： 24.9%
心力衰竭病例分析
患者男，80岁 以“反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周”入院。
患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为“急性前间壁心梗”，经保 守治疗1月后好转出院。2个月后病人出现咳嗽、咳痰，伴轻度胸闷、气 短，在当地医院就诊，诊断为“心功能不全”，经治疗好转。 此后病人 间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于一般家务 劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休 息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。一周前，患者无明显诱因 突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰 中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。遂来我院 就诊。
二酯酶抑制剂 利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油
ACEI使用原则
1、左室功能不全病人无论有无症状， ACEI治疗均有益。部分病人症状改善 不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿 命。
2、用药早期可能有副作用，但随后长期 使用仍可能耐受。但它的适应症是慢性 心衰的长期治疗。
3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量， 如卡托普利50mg每日3次，依那普利 20mg洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期 疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心
律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓 病情发展。
2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。 3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标 心率为70次/分。 4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。 5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～ 0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。 高龄（>70岁）或肾功能不全者减量。
临床效果
一周后患者胸闷、气短症状明显改善，可 从事轻体力活动。双肺呼吸音粗，未及明 显干湿性啰音。心率75次/分，双下肢无水 肿。复查BNP 3080。
谢 谢！
4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联 合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。
5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞剂的治疗风险， 而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。
6、利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS 高度激活时尤易发生。RALES试验表明，小剂量螺内酯（20 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。
既往史： 高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间
断服用硝苯地平片治疗，血压控制情况不详。
体格检查：
体检：体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉无怒张。 双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满 意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻 及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无 压痛。双下肢指凹性水肿。
6、宜选用亲脂性ß阻滞剂如比索洛尔、 美托洛尔，因其易透过血脑屏障，可抑 制交感神经传出冲动，从而减少猝死。
利尿剂的使用原则 1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）ß阻滞剂 合用。 2、 利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低 血压、氮质血症和电解质紊乱。 3、 根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日 体重能降0.5—1Kg为宜。
4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄， 低血压（收缩压<80mmHg），咳嗽， ACEI过敏，肌酐>3mg/dl，血钾 >5.5mmol/L。
5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠 <130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在 用药后产生低血压反应，应予注意。
ß阻滞剂治疗慢性心衰的建议
1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若 无禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿 剂、ACEI和洋地黄合用。
入院诊断
冠心病 陈旧前间壁心肌梗死 全心衰 心功能III级
右肺炎 高血压3级 极高危
药物治疗原则
从改善血流动力学角度，药物治疗原则
强心 利尿 扩血管 改善心衰症状 控制感染
目前用于治疗心衰的药物
抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、 醛固酮拮抗剂
抑制交感系统药物： β受体阻滞剂 强心药：洋地黄、 β受体激动剂、磷酸
微量泵入硝酸甘油
硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉， 缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用 效果好。
该患者药物治疗原则
ACEI （没有禁忌症，应该使用） β受体阻滞剂 速尿+安体舒通 正性肌力药物 补钾 硝酸甘油扩冠 哌拉西林舒巴坦抗炎
住院医嘱
哌拉西林舒巴坦 2.5g 日两次静点 硝酸甘油20mg 稀释后持续微量泵入 谷红注射液 10mg 日一次静点 拜阿司匹林100mg 日一次口服 阿托伐他汀钙片 20mg 日一次口服 呋塞米 20mg 日两次静推 螺内酯 20mg 日一次口服 马来酸依那普利10mg 日一次口服 富马酸比索洛尔5mg 日一次口服 氯化钾缓释片 1g 日两次口服 地高辛片 0.125mg 日一次口服