中国抑郁症防治指南

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TCAs
SNRIs
三环类抗抑郁药
NE及5-HT再摄取抑制剂
二线抗抑郁药物
•
除SNRIs 、 SSRIs、NaSSAs和TCAs作为一线 药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择
•
对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作 也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等
•
其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰 等，亦可酌情选用
• • • • •
5.2.3.3 5.2.3.4 5.2.3.5 5.2.3.6 5.2.3.7
药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 病人躯体状况和耐受性 抑郁亚型 可获得性及价格
5.2.8其他类型的抗抑郁症 治疗原则
• • • • 5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则 5.2.8.2伴有强迫症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则
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5.3.3 心理治疗方法的选用 5.3.4 维持治疗中的心理治疗 5.3.5 心理治疗的评价 5.4 心理治疗与药物治疗的合用
SSRIs适应症和禁忌症
SSRIs的不良反应
– 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹 和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反 应比TCAs轻 – 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力， 困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为 狂躁发作 – 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘
难治性抑郁症
( TRD )
难治性抑郁症的概念
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符合抑郁发作的诊断标准
并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的
抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要
时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以 上），无效或收效甚微者
难治性抑郁症的诊断
• 诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 ：
– 诊断是否准确?
– 患者是否伴有精神病性症状? – 患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?
三·抑郁性障碍的危素
• • • • • • • • • 3.1 抑郁性障碍发生的危险因素 3.1.1 遗传因素 3.1.2 性别因素 3.1.3 儿童期的经历 3.1.4 人格因素 3.1.5 心理社会环境 3.1.6 躯体因素 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖 3.1.8 药物因素
2.2
抑郁障碍引起题
有效
二线药
联合用药
无效
继续治疗
ECT
严重或自杀可首选
一线抗抑郁药物
根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线 用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的， 对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选 择，此时二线药也可考虑作为首选药。
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SSRIs NaSSAs
选择性5-HT再摄取抑制剂 NE和特异性5-HT能抗抑郁剂
– 不良反应是否影响达到有效治疗剂量?
– 患者依从性是否好? – 药物使用方式是否合适?
– 治疗结果是如何评价的?
– 是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍? – 是否存在其他干扰治疗的因素?
5.2.8 难治性抑郁症药物 治疗原则
• 5.2.8.1 难治性抑郁症的概念 • 5.2.8.2 难治性抑郁症的药物治疗原则 • 5.2.8.3 联合用药
5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药
• 5-HT2受体拮抗剂 /摄取抑制剂
（SARI）。这类药
物具有双重作用， 如Trazodone和 Nefazodone等。
5-HT再摄取增强剂： 新型抗抑郁药—达体朗
• 达体朗（有效成分：噻奈普 汀）是一种新型抗抑郁剂， 其药理学特性与其它抗抑郁 剂截然不同，即：增强五羟 色胺在突触间隙的重吸收。 而无论是在动物的行为研究， 还是众多的临床试验都明确 证实了其抗抑郁活性和临床 疗效。可以讲，达体朗的出 现为抑郁的病因病理和治疗 机制提出了新的见解和途径。
• 3.2.1 自杀问题 • 3.2.2 慢性疼痛问题 • 3.2.3 对有效生命年的影响问题
四·临床评估
• • • • • • • • • 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3 4.1.1.4 4.1.1.5 4.1.1.6 4.1.1.7 4.1.1.8 病史： 发病年龄 心理社会因素 躯体疾病、 既往发作的临床表现、 发作的频度、 治疗方法及疗效、 及过去史及个人史 家族史
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尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗
抑郁药
治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及 对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药
药物治疗（3）
• 原则
- 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 - 根据心理 - 社会 - 生物医学模式，药物治疗合并
心理治疗
联合用药
• 一般不推荐2种以上抗抑郁药联用
• 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗
抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗
效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应
• 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁
药联用雌激素治疗
药物的过量中毒及处理
• TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管 和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律 失常
– 过敏反应：皮疹
– 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 – 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少
SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合症（CCS）
• SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危 及生命的SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征
• 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再 摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均 具有激动作用 – 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升 高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、 敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至 死亡
维持治疗期
急性期抗抑郁药物的治疗
• 控制症状，尽量达到临床痊愈
• 建议 – 足疗程 – 足量 • 药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间
呈线性关系，“症状改善的半减期”为 10～20天
• 患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制 不同的药物可能有效
巩固期的药物治疗
• 从症状完全缓解起，持续 4-6个月
• 兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔 扩大、肌阵孪强直 • 反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停 • 可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 • 利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定 • 洗胃
5.3 抑郁障碍的心理治疗
• • • • • • • • 5.3.1 心理治疗的概念 5.3.2 心理治疗的种类 5.3.2.1 一般心理治疗 5.3.2.2 精神动力学治疗 5.3.2.3 行为治疗 5.3.2.4 认知治疗 5.3.2.5 人际心理治疗 5.3.2.6 婚姻家庭治疗
• 中国精神分裂症防治指南 • 中国抑郁障碍防治指南 • 中国双相障碍防治指南 • 2001年10月~2002年12月
（卫生部疾病控制司主持编写）
一·抑郁障碍的流行学及防治现状
• 1.1 国外抑郁障碍流行学 • 1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍 流行学 • 1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务 • 1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社 会的影响 • 1.3.2 抑郁障碍的疾病负担 • 1.3.3 我们面临的任务
药物治疗（1）
原则
- 诊断确切 - 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 - 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反
应减至最小，提高服药依从性
- 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，
增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程
（＞4～6周）
药物治疗（2）
• 原则
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如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。 应注意氟西汀需停药 5 周才能换用 MAOIs，其它SSRIs需 2 周。 MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs
抑郁症（CCMD-3) 单一药物治疗（一线药） SSRI. SNRI NaSSA. TCA
严重不良反应 部分缓解或无效 完全缓解
减量或换药
无效
加量
有效 无效
有效
继续治疗6-8月
有维持治疗指征
组内或 组间换药
有效 无效
继续百度文库疗
组内或 组间换药
无效：审查诊断，共病
维持原剂量， 维持时间视 病情而定
心境稳定剂 Li、T3等
达体朗
• 达体朗具有良好的抗抑郁作用。 • 长期服用可减少抑郁的复发。 • 对老年抑郁症具有较好的疗效。
• 能改善抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用 与米帕明相当。 • 肝脏首过效应小，生物利用度高。 • 半衰期较短，为 2.5 hr
达体朗
• 达体朗的不良反应:
• 不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药 轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的 不良反应较少， • 较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头 晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。 • 推荐剂量为37.5mg/d。
一线抗抑郁药物（2）
• SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用
• 主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后 2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂 和缓释剂两种 • 适应症：
– 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 • 禁忌症： – 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与 MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟 色胺综合征
• 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大
维持期的药物治疗
• 维持治疗以预防复发 • 建议 – 首次发作: 6-8 个月
– 2次发作: 3-5 年
– 2次以上的发作: 长期治疗 • 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗， 但应密切监测复燃的早期征象 • 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗
一线抗抑郁药物
一线抗抑郁药物（1）
• SSRIs
– 氟西汀 – 帕罗西汀 – 舍曲林 – 氟伏沙明 – 西酞普兰 Fluoxetine Paroxetine Sertraline Flovoxamine Citalopram
• 适应症： – 各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型 抑郁 – TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体 疾病患者 – 焦虑症 – 强迫症 – 创伤后应激障碍 • 主要禁忌症： – 对药物过敏者 – 严重肝、肾病及孕妇慎用 – 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 – 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用
其他药物
• 达体朗
• 腺苷甲硫氨酸 • 路优泰
5.2.3.10
其他药物 (达体朗)
• 噻萘普汀（Tianeptine 达体朗）结构上属于 三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗 抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前 5-HT 的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存， 且改变其活性，突触间隙5-HT 浓度减少，而 对5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在 大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增 加皮层及海马神经元再摄取 5-HT 。对皮层下 的 5-HT 神经元（例如网状系统）无影响。
• 4.1.2 体格检查 • 4.1.3 抑郁评定量表 • 4.1.4 实验室测检
4.1.4 精神检查
• 4.1.4.1 精神检查的一般原则 • 4.1.4.2 交谈技巧 • 4.1.4.3 精神检查的主要任务
4.2抑郁障碍的诊断标准与 分类
• 根据ＣＣＭＤ－３
五·抑郁障碍的治疗
• • • • 5.1 治疗目标 提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率 提高生存质量，恢复社会功能 预防复发
达体朗®
TATINOL®
镇静作用和记忆损害较少
心血管副反应较少
噻奈普汀 TIANEPINE 12.5毫克/片
实验室各项检 查参数改变不 明显
抗胆碱能副作用较少
体重改变不明显
良好的安全耐受性1,2
1. Malka R, Lôo H, Ganry H, et al. Br J Psychiatry. 1992;160:66-71. 2. Guelfi JD, Dulcire C, Le Moine P, et al. Neuropsychobiology 1992;25:140-148.
- 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖
抗抑郁药的选用
• 抗抑郁药的选用，要考虑下列因素： - 既往用药史 - 药物遗传学 - 药物的药理学特征
- 可能的药物间相互作用
- 患者躯体状况和耐受性 - 抑郁亚型 - 药物的可获得性，药物的价格和成本问题
抗抑郁药物治疗策略
全程治疗
急性期 巩固治疗期