痤疮的治疗

– 爆发性痤疮、面部脓皮病、G－细菌性毛囊炎
剂量与疗程
• 0.5-1.0mg/kg • 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂 量偏大 • 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大 • 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg.
治疗反应差的原因
• 巨大粉刺（维甲酸治疗后）：减量/ 停药、激素、外科 • 严重的结节：加用激素（0.51.0mg/kg)
复方制剂
• 1.2%醋酸锌&4%红霉素 • 2%红霉素&0.05%Tretinoin • 3%红霉素&5%BPO
– 必麦森（Benzamycine)
其它外用药物
• • • • • • 1-3%水杨酸酒精：收敛、角质溶解 含硫制剂：很少应用（无效或微效） 0.75%甲硝唑：无效或微效 丹参酮：药物的颜色不受欢迎 2%安替舒通：无效 过氧化氢霜：有效
性激素治疗
• 雌性激素+醋酸环丙孕酮（达因) • 雌性激素+氯地孕酮（belara) • 安替舒通（非性激素） • 外用治疗通常无效
维甲酸（Isotretinone)
• 严重的痤疮 • 常规治疗无效的中度痤疮 • 明显的瘢痕形成而且病情进展（无论痤疮轻重） • 明显的心理压力（无论痤疮轻重） • 几种变异的痤疮：
Ⅲ度（重度）
Ⅳ度（重度～集簇性 ）
Ⅲ度＋结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身
Cunliffc分三级
• 轻度痤疮－闭合性和开放性粉刺为主 • 中度——炎性丘疹和脓疱为主 • 重度——结节及炎症性囊肿为主
痤疮的治疗
• 系统治疗（抗生素疗法、性激素疗法、 维甲酸疗法） • 局部治疗 • 其它治疗
系统治疗：
Topical Antibiotics + Tretinoin
Benzoyl Peroxide
A step-wise approach to acne therapy
Ref: Webster,MD,PhD:Acne . Dermatol 1996,8:237-268
疗效差的原因
• • • • • • • • • • • • 诊断错误 痤疮分级错误和不合适的治疗方案 用药指导不够 患者的心理问题 依从性问题 治疗的副作用 P.acne耐药及药物的释放问题 不恰当地使用Isotretinone 局部处理不当 毛囊中药物浓度 SER （>2.5ug/cm2.min) G-细菌性毛囊炎、yeast问题、葡萄球菌问题等
红霉素与氯洁霉素
• 抑制P.acne，但容易引起耐药，氯洁霉素与红 霉素有交叉耐药性，氯洁霉素与红霉素具有协 同诱导耐药性 • 口服红霉素，皮脂腺内难以达到耐药菌MIC，
故口服治疗常无效，而氯洁霉素不能口服。
• 外用高浓度的红霉素，皮脂腺内药物浓能达到
和超过耐药菌MIC
红霉素具有抗炎作用
• 当红霉素与BPO 或醋酸锌制成复方制剂时， 药理和疗效发生巨大的变化
• 大多数国家里，均超过100种治疗选择（单独 应用或联合用药） • 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有 效的？ • 治疗具有很大的经验性和习惯性 • 耐药的情况现今更明显
• (有否考虑糠粃孢子菌？)
系统用药的问题
• 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC，但难以 超过耐药菌的MIC • 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少，但不久 会迅速恢复：产生耐药 • 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生 • 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药 依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、 磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药
其它治疗
• 皮质激素皮损内注射：抗炎 • 冷冻：起动自身免疫反应
• 粉刺排出
• 瘢痕的治疗：胶元注射、自体脂肪移植、环钻、
磨削、激光、化学剥脱
• 中医中药：丹参酮、一清胶囊、枇杷清肺饮
Acne Therapy
13-cis RA Hormonal Therapy
Oral Antibiotics and Tretinoin
• • • • • 长程连续的抗菌治疗者 治疗反应差者 复发患者 依从性差的患者 既往在门诊有过长期治疗病史者
不太可能携带耐药P.acne
• 未经任何治疗的患者 • 治疗反应良好的患者 • 既往使用非抗菌治疗的患者
性激素作用机制
• 精确机制不明 • 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量 • 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换 • 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系
局部用药时的情况
• 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱 发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影 响？ • 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的 可能性会小一些。 • 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。 • 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。
脓疱
丘疹
结节
囊肿
瘢痕形成
临床上根据病情的严重程度， 采用Pillsbury分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ度
表24-1 痤疮的严重程度分类（pillsbury）
严重程度
临床表现特点
Ⅰ度（轻度）
散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹
Ⅱ度（中等度）
Ⅰ度＋炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜 面 Ⅱ度＋深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部
外用药使用的一般原则
• • • • 并非仅在患处使用，而是整个发病区 并非短时间应用，而是长时间应用 开始时多用，以后改为维持 指导患者应用，避免局部刺激作用
外用药物常见的副作用
• • • • • • • 红斑 刺痛/灼热 干燥/脱屑 痤疮加重 耐药 光敏感 刺激性皮炎
维甲酸外用
• 70年代全反式维甲酸首先应用于临床、 目前是痤疮局部治疗的热点 • 能缓解毛囊漏斗部的角化过度 • 是唯一能使角化正常化的外用制剂 • 能消除微粉刺，在痤疮治疗的维持阶段 具有重要作用
目前常用的外用药物
• • • • • • • • 过氧化苯甲酰 红霉素 维甲酸 磷酸氯洁霉素 壬二酸 AHA 醋酸锌 丹参酮 • • • • • • • • • 烟酰胺 安替舒通 性激素 皮质激素 四环素 灭滴灵 氯霉素 硫制剂 水杨酸
局部治疗在痤疮中的意义
• • • • 治疗轻度痤疮的首选方案 中度痤疮的基础治疗 复发时的首选治疗方案 在维持治疗和预防复发中具有重要作用
疗效存在正相关
• 一般每天晚上用药
壬二酸
• • • • • 使用浓度20%，霜 能消除毛囊漏斗部角化 抑制P.acne，而且不易产生耐药 抗炎（减少多形核细胞活性氧基的产生） 疗效与BPO相似
过氧化苯甲酰
• • • • • •
使用浓度: 2.5-4-5-10%，胶、霜、洗剂 抑制P.acne，作用较壬二酸强，而且不易产生耐药 具有角质松解和剥脱作用 具有抗炎作用（减少氧自由基的产生和抑制白细胞趋化） 近30年的临床使用证实具有良好的疗效 具有一定的局部刺激作用，但真正的接触过敏反应很少， 低于1/500。
耐药菌的意义
• 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引起感 染，但在炎症性痤疮中的确具有重要的意义， 因为与临床相符合。 • P.acne能在皮肤表面繁殖吗？ • P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄生菌？ • P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染还是 共生？
那些人可能会携带有耐药P.acne
理想的痤疮外用治疗药物
• • • • • • 高效能透入毛囊皮脂腺内 局部不被代谢 最少进入真皮被机体吸收 高效能地作用痤疮发病的四个因素 最少的局部副作用 最好的病人依从性
如何选择外用药
• • • • • • 根据痤疮发病的四大环节 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度 患者皮肤的耐受能力 病情长短、是否有过治疗史、治疗反应如何 迄今没有一种外用药物显示有抑制皮脂分泌
针对痤疮乳酸杆菌
• 最低所需能量：400～420 nm • 许多激光均有效 – 蓝光、强脉冲激光、mini强脉冲激光
– KTP激光（532）、脉冲染料激光（595），其他
• 疗程需要一个月左右（8次） • 但痤疮杆菌再生迅速，痤疮清除一般效果难以持久（1月）
• Anyway，激光效果超过外用药－过氧化苯甲酰
抗生素治疗机制
• 抗菌，减少P.acne数量 • 抗炎作用 – 减少炎症性细胞因子释放 – 调节补体激活途径，减少白细胞趋 化 – 减少超氧基团产量
目前医师在选择抗生素时的依据：
• • • • 出版/发表的文献中提到的有效药物 治疗原则 处方习惯 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题
治疗方案和耐药问题
• 设计了许多新的维甲酸外用制剂
维甲酸受体亚型的亲和力
•
RAR
Tretinoin adapalene Tazarotene
a+ -
ß + + +
r++ + +
几种维甲酸外用的临床比较
Tretinoin
第一线治疗 顽固病例治疗 yes yes
Adapalene
yes -
Tazarotene
yes yes
局部用药
• 红霉素耐药与临床疗效的关系 • 当在红霉素制剂中加入过氧化苯甲酰或醋酸锌 时，其抗菌性能和临床疗效完全改变，使其成 为较成功外用药物，不但疗效好，而且几乎不 发生耐药，这是为什么？哪种成分其更主要的 作用？其它药物合用情况也会如此乐观吗？ • 无论是系统用药还是局部用药，即使是最成功 的治疗，P.acne 也不会被彻底消灭。
如何提高疗效
• 成功的治疗依赖于合理的用药和病人 的信任 • 综合治疗的重要性 • 选择合适的剂型 • 尊重病人的生活习惯 • 了解病人所学到的知识 • 给病人提问的机会 • 和病人共同讨论化妆品问题 • 提供病人家庭中的教育材料
老外治痤 疮
激光、光和痤疮

机制
–
减少痤疮乳酸杆菌
–
缩小皮脂腺体积并减少皮脂分泌量
痤疮的治疗
南京医科大学一附院 江苏省人民医院皮肤科 骆 丹
寻常痤疮的发病机制
• 皮脂腺功能亢进
• 毛囊皮脂腺导管角化过度
• 微生物的异常生长 • 宿主的炎症反应 事实上目前我们对痤疮发病的确 切机制并不十分清楚
痤疮的发病机制
皮脂腺功能亢进 P.acne的作用
漏斗部角化过度
粉刺（开放、闭合）
宿主的炎症反应
• 中、重度的痤疮 • 轻度痤疮：
– – – – 有形成瘢痕趋势 心理负担承重 有可能形成明显的色素沉着 求职困难
• 常联合应用外用药物 • 疗程：通常为数月或数年（维持治疗）
必须对患者强调疗程？
• 抗生素：6-12月-间歇使用？ • 性激素：1-6年？ • 维甲酸：4月？
抗生素治疗的现状
• 应用最多，但疗效常常令人失望 • 目前缺乏剂量-疗效的研究 • 那种药物作为第一线药物具有经验 性和习惯性
针对皮脂腺的激光可以
• 皮脂在痤疮发生中起主要作用 • 激光可以缩小皮脂腺，减少皮脂生成：痤疮 – PDT – 1320 nm – 1450 nm – 1540 nm – RF
α-酮戊酸（ALA）和红光
• • • • • • • • Hongcharu W, Taylor C, Chang Y, et. al. 22例受试者、前瞻性研究、躯干部痤疮 外用ALA封包3小时后 照射红光：宽频550～700 nm、能量150焦 治疗1次或4次 检测皮脂分泌率、活检 痤疮皮损减少持续10～20个月 副作用：疼痛、结痂、红斑、色素沉着
维甲酸外用时的副作用
• 局部刺激（干燥、红斑、脱屑、刺痛等） • 光敏感（光稳定性是另一种概念） • 过敏反应 • 剂型：乳状：.025%, .05%, .1%（刺激小些） 胶状： 025%, .01% 液状： .05%
外用维甲酸可能的作用机制
• 1987发现了维甲酸的特异性受体RARa- ß r• 皮肤中的受体表达主要是RAR-r，而且可能在 痤疮Βιβλιοθήκη Baidu具有重要的意义 • 选择性激活受体或许能减少外用时的刺激
• 吸收减少：既无疗效也无副反应， 加大剂量（超过1mg/kg)
维甲酸治疗后复发病例
• • • • 足疗程的治疗后约有30-40%可能复发 可以使用外用疗法或口服抗生素 也可以重复维甲酸治疗 维甲酸停药后获得长时间治愈原因不明
其它系统性治疗
• • • • • 在维甲酸诞生之前，曾有很多种系统治疗药物 氯苯吩嗪：现很少应用 DDS：无效或微效 皮质激素：在炎症明显时联合用药（不超过4周） 非甾体抗炎药物：常和抗生素连用，现很少应 用 • 抗忧郁药物：
严重痤疮
光稳定性 色素性疾病 光老化/皱纹
yes
yes yes ? ？
yes
yes yes ? ？
1型皮肤的耐受 yes yes yes
如何使用维甲酸
• 皮肤油腻，气侯偏湿时选用胶 • 皮肤干燥，气侯干燥时选用霜 • 很多人不能耐受凝胶制剂，但几乎所有 的人都能较地接受霜制剂 • 为减少刺激可从低浓度用起，但浓度与