系统性红斑狼疮的诊治指南
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Petri, Michelle, Systemic Lupus International Collaborating Clinic (SLICC), SLICC Revision of the ACR Classification Criteria for SLE [abstract]. ----Arthritis Rheum 2009;60 Suppl 10 :895
WHO分类标准；
Dubois标准； Stevens标准；
Ropes标准；
…………
1. 面部蝶形红斑；
2. 盘状红斑； 3. Raynaud现象； 4. 脱发； 5. 光敏感；
9. 持续性梅毒生物学假阳性反应； 10. 大量蛋白尿（每日排出大于3.5g） 11. 管型尿（任何管型）； 12. 胸膜炎或心包炎； 13. 发作性精神病或癫痫； 14. 溶血性贫血，或血小板减少（低于
“In the majority of conditions, classification criteria should not be used for the diagnosis of the individual patient.”
---D.Symmons
“It is important to bear in mind that although
两颧突出部位扁平或高起的固定红斑，常不累及鼻唇沟部位 片状高起于皮肤的红斑，覆有角质脱屑和毛囊栓塞；旧病灶可产生萎 缩性瘢痕 对日光有过度反应，引起皮疹，可从病史中得知或医生观察到 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上周围关节，有压痛，肿胀或积液 胸膜炎(胸痛, 胸膜摩擦音或胸膜渗液)或心包炎(心电图异常,心包摩 擦音或心包渗液) 持续尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒 或混合管型） 癫痫发作或神经精神病，除外药物或已知的代谢紊乱引起 溶血性贫血，或至少两次测定白细胞减少（<4000/mm3）或淋巴细胞 减少（<1500/mm3），或血小板减少（<10万/mm3）排除药物因素引起 狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或至少持续 6个月的梅毒血清试验假阳性 免疫荧光抗核抗体滴度异常，排除药物诱发的“药物性狼疮”
(p=.0082).
各种不同标准对SLE的灵敏度和特异度不仅与制 定标准时所采用的设计方案和技术条件有关，而且与患 者的种族和所处的地域密切相关。
非裔SLE
盘状红斑 狼疮肾炎
白人SLE
光敏感 蝶形红斑
抗Sm
抗RNP
口溃
APL
It is conceivable that one set of classification criteria might not be sufficient in SLE, but that subsetting by ethnicity and geographic area would be preferable. ---M. Petri
满足标准
Arbuckle MR, et al.Development of autoantibodies Before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:1526-33.
1.
分类标准不适合部分SLE个体的诊断
临床表现不明显但实验室检查足以诊断SLE者，可暂称为亚临床型SLE。
1.
蝶形红斑或盘状红斑
2.
3. 4.
光敏感
口腔黏膜溃疡 非畸形性关节炎或多关节痛
5.
6. 7. 8.
胸膜炎或心包炎
癫痫或神经精神症状 蛋白尿或管型尿或血尿 白细胞<4000/mm3或血小板<10万/mm3或溶血性贫血
9. IFANA阳性 10. 抗ds-DNA抗体阳性，或狼疮细胞现象 11. 抗Sm抗体阳性
7. 肾脏: 尿蛋白/肌酐异常 (或24 hr 尿蛋白> 500 mg )或红细胞管型
8. 神经系统: 癫痫发作, 精神异常, 多发性单神经 炎, 脊髓炎, 外周或颅神经病, 脑炎 (急性精神错乱 状态)
9. 溶血性贫血
10. 白细胞减少(< 4000/mm3 ，至少一次) 或淋巴细 胞减少 (< 1000/mm3 至少一次) 11. 血小板减少 (<100,000/mm3，至少一次)
当前SLE分类标准是SLE诊断的重要辅助工具，
但更重要的目的是让更多的其它专业的医生警惕
SLE疾病！
-M. Petri
ARA：1971年制定
1982年修订
1997年修订 2009年修订（SLICC）；
中国：1982年提出，1987年修订；
日本：厚生省、大藤； 英国医学研究会标准；
these criteria were established for research
purposes, they serve as a reminder of the most
common features that distinguish SLE from
other connective tissue diseases.” ---S. Manzi
9.
白细胞降低和淋巴细胞降低无除外药物影响
临床标准
1. 急性或亚急性皮肤狼疮 2. 慢性皮肤狼疮 3. 口腔或鼻咽部溃疡 4. 非瘢痕形成引起的脱发 5. 炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节 或者伴有晨僵的压痛关节 6. 浆膜炎
免疫学标准
1. ANA 高于实验室正常参考值范围 2. 抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围 (ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考值 范围) 3. 抗Sm抗体 4. 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物 梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体– 至少两次异常或中高 滴度 抗-b2 gp 1 5. 低补体 低 C3 低 C4 低 CH50 1. 肾活检证实为狼疮肾炎且ANA+或 6. 直接 Coombs试验阳性（非溶血性贫血状态） 抗dsDNA+ 2. 满足四条标准，包括至少一条临床标准和至少 一条免疫学标准
“or”
When applied to our patient scenarios, this classification rule had better sensitivity than the ACR 11 (94% vs. 86%), and roughly equal specificity (92% vs. 93%), and resulted in significantly fewer misclassifications
系统性红斑狼疮 —基于循证医学的诊治指南
上海交通大学医学院附属仁济医院风湿病学科 鲍春德
基本概念
• 系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以 免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 • 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和 多系统受累是SLE的两个主要临床特征。
多器官受累+临床表现变化多端
2. 强调“客观”标准，如血清学标志物、皮肤、肾活检
3. 强调一些SLE“相对特异性”的临床表现，如蝶形红斑、盘
斑、光过敏、关节滑膜炎、自身免疫性三系减低 4. 重视自身免疫病家族史 5. 重视治疗史 6. 必要时给予一定时间随访
临床表现：
1.蝶形或盘状红斑；
2.无畸形的关节炎或关节疼； 3.脱发；
实验室检查：
1.血沉增快(魏氏法>20mm/小时末)；
2.白细胞降低(<4,000/mm3)或血小板降低(<80,000/mm3) 和(或)溶血性贫血; 3.蛋白尿(持续+或+以上者和(或)管型尿); 4.高丙球蛋白血症; 5.狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性)。
专家 病人和对照
一系列的变量
变量的权重
敏感性和特异性
Gold Standard — 专家共识
专家共识可能具有局限性、时代性
早期病人、病情轻、稳定期的病人难以识别
种族和地域
分类标准=诊断标准？
ACR分类标准的缺陷
• 排除了早期或病情局限的患者
• 对病情的严重程度没有进行评估 • 约2/3的SLE患者符合ACR的标准
1.
包括4条皮肤病学标准：颊部红斑、盘状红斑、 光过敏、口 腔溃疡
2. 3. 4. 5.
非侵蚀性关节炎：需要影像学？（41%v83%） 浆膜炎：腹膜炎？ 24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？ 肾活检的重要性
6.
7. 8.
仅有精神病和癫痫：狼脑的19种表现？
是否应该纳入低补体血症？ 没体现抗dsDNA检测方法的差异
⑻ 神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）
⑼ 血液病变：溶贫、白细胞﹤4000/μl、淋巴细胞﹤1500/μl或 血小板﹤10000/μl
⑽ 免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体(+)，或抗磷脂抗体
(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血 清假阳性反应，三者中具备1项) ⑾ ANA阳性：除外药物性狼疮所致；
12．C3降低 13．皮肤狼疮带试验（非皮损区）阳性或肾活检阳性
临床验证结果表明该标准对SLE的灵敏度达95.5％，特异度达 96.7％，与ARA标准比无显著差异；与前标准（1982年）比，在灵敏 度上两者相仿，特异度上则显著高于前标准。
进一步的研究结果提示，82年标准对早期SLE的诊断
优于ARA标准，这可能与该标准较多的引入现代免疫学检 测指标如补体C3和狼疮带试验等有关。
目前这些标准仍不利于鉴别或发现轻型SLE，
也不能发现一些已出现多系统损害，但未能满足标
准的患者。
一些作者提议引用模糊术语，如“可疑SLE”、
“狼疮不全型”、“潜在性狼疮”，或者“未分化
结缔组织病”等，用以描述具有一条或多条SLE特 征，但不符合SLE ARA分类标准的病人。
一些对SLE诊断特异性和敏感性更高的生物标志物
6. 口咽或鼻腔溃疡；
7. 非畸形性关节炎； 8. 狼疮细胞或抗非变性DNA抗体；
100×109/L），或白细胞减少（两次测
得低于4×109/L）。
1. 颊部红斑 2. 盘状红斑 3. 光过敏 4. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 浆膜炎 7. 肾脏病变 8. 神经病变 9. 血液学疾病 10. 免疫学异 常 11. 抗核抗体
SLE的异质性
缺乏诊断标志物“金标准”
将SLE病人从正常人群中区分出来
将SLE病人与罹患具有相似临床表现的其它
疾病 的病人区别开来
Classification criteria have been developed to identify homogeneous patient populations for epidemiological studies and clinical trials. -D. Symmons
去掉“脱发”和“Raynaud现象” 一些新的检测指标如“ANA”、“抗dsDNA”、“ 抗Sm”对SLE具有更高的特异度和灵敏度被加入
“关节炎”的定义
⑴ 蝶形红斑
⑵ 盘状红斑
⑶ 光敏感
⑸ 关节炎
⑷ 口腔溃疡
⑹ 浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
⑺ 肾病表现：尿蛋白超过 0.5g /d或定性(+++)以上或有细胞管型
的发现和加入，如IFN 指纹等。由“主观”为主渐 发展至“客观”为主。
SLE亚型标准可能产生，如遗传-细胞因子-血清学临床的分类标准。有利对其本质的深入认识及提高 诊治水平。
理想中的SLE诊断标准最终可能成为现实。
在临床实践中 我们如何诊断早期或不符合标准的SLE病人
SLE的进程
自身抗体
症状
4.雷诺氏现象和(或)血管炎；
5.口腔粘膜溃疡； 6.浆膜炎；
7.光Biblioteka Baidu敏；
8.神经精神症状
符合以上临床和实验室检查6项者,可确诊。确诊前应注意排除其它结缔组织病、药物 性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为疑似病例。应进一步 作以下实验室检查，满6项者可以确诊。
抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法、马疫锥虫涂片免疫 荧光测定法）； 低补体血症和（或）循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法、冷球 蛋白测定法、抗补体活性测定等物理及其它免疫化学、生物学方法）； 狼疮带试验阳性； 肾活检阳性； Sm抗体阳性。
WHO分类标准；
Dubois标准； Stevens标准；
Ropes标准；
…………
1. 面部蝶形红斑；
2. 盘状红斑； 3. Raynaud现象； 4. 脱发； 5. 光敏感；
9. 持续性梅毒生物学假阳性反应； 10. 大量蛋白尿（每日排出大于3.5g） 11. 管型尿（任何管型）； 12. 胸膜炎或心包炎； 13. 发作性精神病或癫痫； 14. 溶血性贫血，或血小板减少（低于
“In the majority of conditions, classification criteria should not be used for the diagnosis of the individual patient.”
---D.Symmons
“It is important to bear in mind that although
两颧突出部位扁平或高起的固定红斑，常不累及鼻唇沟部位 片状高起于皮肤的红斑，覆有角质脱屑和毛囊栓塞；旧病灶可产生萎 缩性瘢痕 对日光有过度反应，引起皮疹，可从病史中得知或医生观察到 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上周围关节，有压痛，肿胀或积液 胸膜炎(胸痛, 胸膜摩擦音或胸膜渗液)或心包炎(心电图异常,心包摩 擦音或心包渗液) 持续尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒 或混合管型） 癫痫发作或神经精神病，除外药物或已知的代谢紊乱引起 溶血性贫血，或至少两次测定白细胞减少（<4000/mm3）或淋巴细胞 减少（<1500/mm3），或血小板减少（<10万/mm3）排除药物因素引起 狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或至少持续 6个月的梅毒血清试验假阳性 免疫荧光抗核抗体滴度异常，排除药物诱发的“药物性狼疮”
(p=.0082).
各种不同标准对SLE的灵敏度和特异度不仅与制 定标准时所采用的设计方案和技术条件有关，而且与患 者的种族和所处的地域密切相关。
非裔SLE
盘状红斑 狼疮肾炎
白人SLE
光敏感 蝶形红斑
抗Sm
抗RNP
口溃
APL
It is conceivable that one set of classification criteria might not be sufficient in SLE, but that subsetting by ethnicity and geographic area would be preferable. ---M. Petri
满足标准
Arbuckle MR, et al.Development of autoantibodies Before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:1526-33.
1.
分类标准不适合部分SLE个体的诊断
临床表现不明显但实验室检查足以诊断SLE者，可暂称为亚临床型SLE。
1.
蝶形红斑或盘状红斑
2.
3. 4.
光敏感
口腔黏膜溃疡 非畸形性关节炎或多关节痛
5.
6. 7. 8.
胸膜炎或心包炎
癫痫或神经精神症状 蛋白尿或管型尿或血尿 白细胞<4000/mm3或血小板<10万/mm3或溶血性贫血
9. IFANA阳性 10. 抗ds-DNA抗体阳性，或狼疮细胞现象 11. 抗Sm抗体阳性
7. 肾脏: 尿蛋白/肌酐异常 (或24 hr 尿蛋白> 500 mg )或红细胞管型
8. 神经系统: 癫痫发作, 精神异常, 多发性单神经 炎, 脊髓炎, 外周或颅神经病, 脑炎 (急性精神错乱 状态)
9. 溶血性贫血
10. 白细胞减少(< 4000/mm3 ，至少一次) 或淋巴细 胞减少 (< 1000/mm3 至少一次) 11. 血小板减少 (<100,000/mm3，至少一次)
当前SLE分类标准是SLE诊断的重要辅助工具，
但更重要的目的是让更多的其它专业的医生警惕
SLE疾病！
-M. Petri
ARA：1971年制定
1982年修订
1997年修订 2009年修订（SLICC）；
中国：1982年提出，1987年修订；
日本：厚生省、大藤； 英国医学研究会标准；
these criteria were established for research
purposes, they serve as a reminder of the most
common features that distinguish SLE from
other connective tissue diseases.” ---S. Manzi
9.
白细胞降低和淋巴细胞降低无除外药物影响
临床标准
1. 急性或亚急性皮肤狼疮 2. 慢性皮肤狼疮 3. 口腔或鼻咽部溃疡 4. 非瘢痕形成引起的脱发 5. 炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节 或者伴有晨僵的压痛关节 6. 浆膜炎
免疫学标准
1. ANA 高于实验室正常参考值范围 2. 抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围 (ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考值 范围) 3. 抗Sm抗体 4. 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物 梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体– 至少两次异常或中高 滴度 抗-b2 gp 1 5. 低补体 低 C3 低 C4 低 CH50 1. 肾活检证实为狼疮肾炎且ANA+或 6. 直接 Coombs试验阳性（非溶血性贫血状态） 抗dsDNA+ 2. 满足四条标准，包括至少一条临床标准和至少 一条免疫学标准
“or”
When applied to our patient scenarios, this classification rule had better sensitivity than the ACR 11 (94% vs. 86%), and roughly equal specificity (92% vs. 93%), and resulted in significantly fewer misclassifications
系统性红斑狼疮 —基于循证医学的诊治指南
上海交通大学医学院附属仁济医院风湿病学科 鲍春德
基本概念
• 系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以 免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 • 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和 多系统受累是SLE的两个主要临床特征。
多器官受累+临床表现变化多端
2. 强调“客观”标准，如血清学标志物、皮肤、肾活检
3. 强调一些SLE“相对特异性”的临床表现，如蝶形红斑、盘
斑、光过敏、关节滑膜炎、自身免疫性三系减低 4. 重视自身免疫病家族史 5. 重视治疗史 6. 必要时给予一定时间随访
临床表现：
1.蝶形或盘状红斑；
2.无畸形的关节炎或关节疼； 3.脱发；
实验室检查：
1.血沉增快(魏氏法>20mm/小时末)；
2.白细胞降低(<4,000/mm3)或血小板降低(<80,000/mm3) 和(或)溶血性贫血; 3.蛋白尿(持续+或+以上者和(或)管型尿); 4.高丙球蛋白血症; 5.狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性)。
专家 病人和对照
一系列的变量
变量的权重
敏感性和特异性
Gold Standard — 专家共识
专家共识可能具有局限性、时代性
早期病人、病情轻、稳定期的病人难以识别
种族和地域
分类标准=诊断标准？
ACR分类标准的缺陷
• 排除了早期或病情局限的患者
• 对病情的严重程度没有进行评估 • 约2/3的SLE患者符合ACR的标准
1.
包括4条皮肤病学标准：颊部红斑、盘状红斑、 光过敏、口 腔溃疡
2. 3. 4. 5.
非侵蚀性关节炎：需要影像学？（41%v83%） 浆膜炎：腹膜炎？ 24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？ 肾活检的重要性
6.
7. 8.
仅有精神病和癫痫：狼脑的19种表现？
是否应该纳入低补体血症？ 没体现抗dsDNA检测方法的差异
⑻ 神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）
⑼ 血液病变：溶贫、白细胞﹤4000/μl、淋巴细胞﹤1500/μl或 血小板﹤10000/μl
⑽ 免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体(+)，或抗磷脂抗体
(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血 清假阳性反应，三者中具备1项) ⑾ ANA阳性：除外药物性狼疮所致；
12．C3降低 13．皮肤狼疮带试验（非皮损区）阳性或肾活检阳性
临床验证结果表明该标准对SLE的灵敏度达95.5％，特异度达 96.7％，与ARA标准比无显著差异；与前标准（1982年）比，在灵敏 度上两者相仿，特异度上则显著高于前标准。
进一步的研究结果提示，82年标准对早期SLE的诊断
优于ARA标准，这可能与该标准较多的引入现代免疫学检 测指标如补体C3和狼疮带试验等有关。
目前这些标准仍不利于鉴别或发现轻型SLE，
也不能发现一些已出现多系统损害，但未能满足标
准的患者。
一些作者提议引用模糊术语，如“可疑SLE”、
“狼疮不全型”、“潜在性狼疮”，或者“未分化
结缔组织病”等，用以描述具有一条或多条SLE特 征，但不符合SLE ARA分类标准的病人。
一些对SLE诊断特异性和敏感性更高的生物标志物
6. 口咽或鼻腔溃疡；
7. 非畸形性关节炎； 8. 狼疮细胞或抗非变性DNA抗体；
100×109/L），或白细胞减少（两次测
得低于4×109/L）。
1. 颊部红斑 2. 盘状红斑 3. 光过敏 4. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 浆膜炎 7. 肾脏病变 8. 神经病变 9. 血液学疾病 10. 免疫学异 常 11. 抗核抗体
SLE的异质性
缺乏诊断标志物“金标准”
将SLE病人从正常人群中区分出来
将SLE病人与罹患具有相似临床表现的其它
疾病 的病人区别开来
Classification criteria have been developed to identify homogeneous patient populations for epidemiological studies and clinical trials. -D. Symmons
去掉“脱发”和“Raynaud现象” 一些新的检测指标如“ANA”、“抗dsDNA”、“ 抗Sm”对SLE具有更高的特异度和灵敏度被加入
“关节炎”的定义
⑴ 蝶形红斑
⑵ 盘状红斑
⑶ 光敏感
⑸ 关节炎
⑷ 口腔溃疡
⑹ 浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
⑺ 肾病表现：尿蛋白超过 0.5g /d或定性(+++)以上或有细胞管型
的发现和加入，如IFN 指纹等。由“主观”为主渐 发展至“客观”为主。
SLE亚型标准可能产生，如遗传-细胞因子-血清学临床的分类标准。有利对其本质的深入认识及提高 诊治水平。
理想中的SLE诊断标准最终可能成为现实。
在临床实践中 我们如何诊断早期或不符合标准的SLE病人
SLE的进程
自身抗体
症状
4.雷诺氏现象和(或)血管炎；
5.口腔粘膜溃疡； 6.浆膜炎；
7.光Biblioteka Baidu敏；
8.神经精神症状
符合以上临床和实验室检查6项者,可确诊。确诊前应注意排除其它结缔组织病、药物 性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为疑似病例。应进一步 作以下实验室检查，满6项者可以确诊。
抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法、马疫锥虫涂片免疫 荧光测定法）； 低补体血症和（或）循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法、冷球 蛋白测定法、抗补体活性测定等物理及其它免疫化学、生物学方法）； 狼疮带试验阳性； 肾活检阳性； Sm抗体阳性。