瞳孔检查及常见瞳孔异常

1 瞳孔的解剖生理及瞳孔对光反射

1.1 瞳孔的解剖生理

瞳孔是由虹膜围成的位于虹膜中央的孔，因此虹膜的任何问题都会影响到瞳孔的正常形态和功能。虹膜的直径约12 mm，周长37～38 mm，其最厚的地方在瞳孔边缘处，约0.6 mm；最薄弱的地方在虹膜根部，约 0.5 mm。瞳孔通常为圆形。

虹膜内部有两种肌肉，一种是瞳孔开大肌，呈放射状分布，受交感神经支配，其作用是使瞳孔放大；一种是瞳孔括约肌，是围绕在瞳孔周围的环形纤维，宽不足1mm，受副交感神经的影响使瞳孔缩小。通过虹膜内不同肌肉的收缩会影响进入眼内光线的光量，减小角膜周边的球性像差并起到增加焦深的作用。在普通光线下瞳孔的正常直径为2.5～4mm。1.2 瞳孔对光反射

瞳孔对光反射的传导通路是：视网膜-视神经-视交叉-视束-中脑顶盖前区-Edinger-Westphal核（以下简称E-W 核）-动眼神经-睫状神经节-节后纤维-瞳孔括约肌。由此可见瞳孔对光反射通路与视觉传导通路不同。视觉传导通路中，视束在外侧膝状体更换神经元，再发出纤维形成视放射并终止于视中枢。因此，对光反射传人纤维即外侧膝状体之前视觉通路的病变，以及传出纤维即动眼神经损害均可使对光反射减弱或消失。1.3 瞳孔检查的意义

瞳孔与身体各部位有着广泛的联系，其开大和缩小受多因素的影响，其变化在临床上有重要的研究意义。临床医师有时通过瞳孔的变化，可诊断出躯体内的某些病变，而神经系统的一些病变也可根据瞳孔的变化而做出定位诊断。

瞳孔检查及常见瞳孔异常

王翠英 陈丽萍 邢华禹 巩朝雁

2 瞳孔检查方法及结果分析

2.1 瞳孔大小检查与分析2.1.1 瞳孔大小的影响因素

瞳孔正常大小为2.5～4mm，两侧等大，可以随着光线的强弱而改变（1～8mm），用药物缩瞳或扩瞳时，最小可到0.5mm，最大可到8mm。瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小（miotic），瞳孔大于7mm称为瞳孔散大（mydriatic）。

瞳孔大小与屈光、年龄、生理状态、外界环境等因素有关。远视眼的人较近视眼瞳孔小；幼儿和老年人的瞳孔较小；睡眠时由于副交感神经占主导地位瞳孔也会减小；性格温和的人较脾气暴躁的人瞳孔小；虹膜颜色较黑的人瞳孔较小。

2.1.2 瞳孔大小的检查

检查瞳孔大小时，较准确的方法为采用透明直尺直接测量，或使用Haab瞳孔尺（如图1）。在Haab尺上刻有大小不等的圆与被检眼的瞳孔大小相比较，即可测出被检瞳孔的大小。在瞳孔检查前应嘱顾客摘掉矫正眼镜，光线尽量昏暗，看远处物体，与患者距离25cm以内，但是不挡住患者视线。

图1 瞳孔检查用尺

瞳孔不等大时，进行明暗瞳孔检查测试。首先眼底镜于眼前1m处照射双眼，看到瞳孔区红光反射，瞳孔尺测量瞳孔大小，逐渐降低眼底镜亮度直至红光反射消失，瞳孔尺测量瞳孔大小。

记录数值方法如下：

例1：

瞳孔: OD>OS 大0.5mm，明暗相同，无上睑下垂，睑裂高度9mm。

例2：

明：O D=4.5m m,O S=4.0m m，暗：O D=6.0m m, OS=4.5mm。伴随上睑下垂。

2.1.3 瞳孔大小检查的结果分析

正常瞳孔是两眼等大等圆的，双眼之间超过1 mm 的差别称为瞳孔不等大。判断瞳孔不等大到底是瞳孔括约肌还是瞳孔开大肌的影响，可以比较黑暗和明亮环境中瞳孔的大小。病理性瞳孔不等大在暗环境下更加明显，说明此时交感神经支配瞳孔开大肌的作用强；如果在亮环境下更明显则说明副交感神经支配的瞳孔括约肌的作用强。

2.2 瞳孔形状检查

2.2.1 瞳孔的形状

瞳孔的正常外观为圆形，两眼大小相等并轻微偏向于角膜中心的鼻下方。

2.2.2 瞳孔形状检查的结果分析

造成瞳孔形态不规则的原因有多种：椭圆形瞳孔常与瞳孔括约肌或者开大肌的损伤有关；瞳孔粘连会表现出瞳孔形状奇特；虹膜根部断离有时会表现出字母“D”形；颅内高压等也会影响瞳孔形状。

2.3 瞳孔对光反射检查

2.3.1 瞳孔对光反射的含义

完整的瞳孔反射检查包括直接对光反射，以及间接对光反射，瞳孔反应和调节的评估。瞳孔反射是快速的，直接对光反射是指在暗光线环境中，用适度光源直接照射一眼瞳孔时，该眼瞳孔缩小；间接对光反射是指在用适度光源照射一眼瞳孔时，尽可能避免影响对侧眼，观察到对侧眼的瞳孔缩小。正常人直接和间接反射几乎是同时、等量的。如果两眼同时受到刺激，反应量应该是叠加的，每个瞳孔的收缩程度大于单独刺激收缩的程度。

2.3.2 瞳孔对光反射检查

a.笔灯照射右眼，观察右眼的瞳孔收缩大小和速度，并重复两次；

b.笔灯照射左眼，观察左眼的瞳孔收缩大小和速度，并重复两次；

c.笔灯重复照射左右眼，重复上述2步；

d.交替照射瞳孔试验：每一眼交替照射1秒，左右眼应均缩小，且等大；

e.如果上述步骤d，出现瞳孔不等大，那么就每一眼交替照射3秒，观察哪一眼瞳孔散大的速度更快，而不是观察瞳孔散大的效果；

f.步骤d或e均应重复检查2～3次。

2.3.3 瞳孔对光反射结果与分析

a.瞳孔对光反射正常，英文为P u p i l s E q u a l R o u n d Reactive to Light and Accommodation with no Afferent P u p i l l a r y D e f e c t，记录为P E R R L A(-)A P D，表示瞳孔对光反射正常。

b.患者一侧瞳孔直接对光反射消失，患者一侧瞳孔间接对光反射存在，常是神经损伤引起的。

c. 患者一侧瞳孔直接对光反射消失，患者一侧瞳孔间接对光反射消失，常与动眼神经损伤有关。

2.3.4 调节反射

当两眼同时注视一个近处目标时，两眼同时产生瞳孔缩小，晶状体变凸及两眼向内侧集合运动，这三种联合反射称为近反射。调节反射是在眼睛想看清物体时睫状肌牵动晶状体变化的一种反射。

光反射和近反射正常时均存在。在临床检查中，可以出现近反射存在，但光反射消失的状况；但不会出现近反射消失，光反射存在的状况，或者说视觉并非是近反射的必须因素。