胸科手术麻醉

气管重建术
气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各 种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤 气管重建术的麻醉的关键是： 要保持气道适当的通畅
保证气管病变切除
重建过程中的肺通气和气体交换
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肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常
• 开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状 态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑 制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，肺静脉分流 增多。 • 导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于 健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。
开胸对循环的影响主要表现
分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84)
• 胸腔内负压的消失 反常呼吸 纵隔摆动 • 气体交换面积急剧减少
开胸后肺萎陷
开胸后肺萎陷
•原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺弹性回缩，肺泡萎陷。
影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），
肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通 气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸 中毒，进而影响循环功能。
双腔气管导管的位置确定
• 听诊：双侧、上下肺呼吸音 • 气道阻力变化，呼吸波形
– 诱导插管后 – 体位改变后 – 术中操作，呼吸改变
• 纤维支气管镜（直视定位）
单肺通气时的呼吸管理（一）
尽可能采用双肺通气,尽量缩短单肺通气时间
单肺通气潮气量为8-10ml/kg。PEEP运用 应调整呼吸频率使PaCO2维持于37--40mmHg 一般通气频率较双肺时增加20% 血气分析
开胸术中最常见的体位
注意： • 臂丛神经 • 眼睛 • 男性会阴部
侧卧位对呼吸生理的影响
正常人清醒状态时： • 卧侧肺通气量>对侧肺
• （膈肌上抬，FRC减低）
通气/血流比值 (VA/Q) 基本不变
• 卧侧肺血流量>对侧肺
（重力作用）
麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化
• 膈肌收缩功能下降或消失 • 纵隔压迫
静息状态下的动脉血气分析 PaO2 肺的氧合情况（80-100mmHg） PaCO2 肺的通气功能(35-45mmHg)
A-aDO2 肺的换气功能 (5-10mmHg)
二、麻醉前准备
改善心肺功能 •停止吸烟（4周以上效果较好） •控制气道感染，尽量减少痰量 •保持气道通畅，防治支气管痉挛 •锻炼呼吸功能 •低浓度氧吸入(慢阻肺病人) •对并存的心血管方面情况的处理
反常呼吸及摆动气
• 吸气时由于对侧肺内压低于大气压，有部分气体从开胸侧 肺被“吸”入健侧肺，呼气时则相反，有部分气体从健侧 肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两 侧肺之间的气体称为“摆动气” 摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），大小与胸 壁开口的大小成正比，气流量的多少取决于呼吸道内阻力 及自主呼吸强度，气体量增加时可导致严重的缺氧和二氧 化碳蓄积
剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为多 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人 可用变温毯保温，用加热器加温输入液体和血液
二、单肺通气
• 概 念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开 胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手 术侧）进行通气的方法
单肺通气优点
• “隔离”作用，防止患侧肺内容进入健侧肺 • 给手术创造好的条件 • 控制呼吸
胸科手术病人术后并发症原因
• 肺泡有效通气面积减少（切除肺组织） • 肺组织出血、水肿-影响V/Q比值 • 疼痛
一 麻醉前的评估
（一） 一般情况评估
吸烟
年龄超过60
肥胖
手术广泛而手术 时间在3小时以上
危险因素
手术种类
吸烟
• • • • 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加 气道易激性增加 气道分泌物增加 肺部并发症高3-4倍
支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘: • 患者几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,病人 肺功受损，情况较差，健肺也处于被污染 的危险之中 • 麻醉处理多采用先吸氧、快诱插双腔管、 单肺通气
食管手术种类
常见食管癌
食管平滑肌瘤
食管裂孔氙 食管良性狭窄 胸内食管破裂及穿孔 食管呼吸道瘘
食管手术病人的处理应注意
易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口 经左侧胸腹切口无需用双腔支气管 不用N2O 引起低血压，心率失常 行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发 生肺水肿，应控制输液 并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通 术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸 痰和管理呼吸
• 双腔支气管导管
支气管堵塞导管
双腔气管导管的选择
• • • • 左双腔 右双腔 男性——37-39F 女性——35-37F
左右支气管解剖特点
• 成人门齿—隆突的距离28~32cm
– 插入导管深度
• 左支气管细长而角度小较水平 • 右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位 置较高，导管插入过深可导致右上肺叶肺不张
肺大泡结扎手术
• 麻醉方法基本类似于 肺叶手术 • 术前存在气胸的病人， 麻醉诱导前需先行闭 式引流
• IPPV时要注意控制气 道压力
一侧全肺切除
肺恶性肿瘤或肺严重感染 麻醉方法基本与肺叶手术相同 注意点为： 离断支气管前要将支气管导管退到总气内
注意检查纵隔位置是否在中线
一侧肺切除后要控制输液 术后胸腔引流管禁用负压吸引
第三节 胸科手术麻醉的特点与处理
• 呼吸管理要求较复杂 • 对血流动力学影响大
• 术后疼痛剧烈
一、胸科手术麻醉的基本要求

消除纵隔摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热
㈠消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸
保持呼吸道通畅
胸科手术的麻醉
娄底市中心医院麻醉教研室 李垚
肺手术
食 道 手 术
气管重建术 胸科手术
纵 隔 手 术
心脏手术
胸内大血管手术
剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 • 剖胸所引起的病理生理改变
• 侧卧位对呼吸生理的改变 • 麻醉对侧卧位肺生理的影响
剖胸时对呼吸的影响
• 肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV V/Q比例降低(通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每
• • • • • 保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等 防止支气管痉挛 维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛 维持氧和二氧化碳和血压、心率正常 输血补液
肺叶切除
• 可在气管内插管/支气管插管全麻下完成 • 对于湿肺的病人要采取隔离通气 ,麻醉诱导须平顺， 同时手术过程及时吸引脓血和分泌物. • OLV时要行气道压力监测 • 重视术后镇痛
纵隔摆动
吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。 ②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压， 开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。 呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。 ②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。
• 纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大 血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量 减少，心排血量降低。 • 在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。
（非卧侧肺通气量>卧侧肺)
• 卧侧肺血流增加
VA/Q
小结
开胸和侧卧位对呼吸循环的影响
• 呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸
• 循环：心排出量降低、心律失常
第二节 麻醉前评估与准备
• 肺部疾病大体可以分为两类： 阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如慢性 阻塞性疾病，哮喘 限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少， 如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及 外源性原因所致者 两者均可低氧血症、高二氧化碳血症，可合并感 染。术前肺功能异常术后并发症发生率增加23 倍
单肺通气的绝对适应证
• 防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超过50ml 肺脓疡、大咯血 • 控制通气 支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿
单侧肺支气管灌洗
单肺通气的相对适应证
• 胸主动脉瘤 • 全肺切除术 • 食道肿瘤切除术 • 肺叶切除 • 胸腔镜检查或手术
单肺通气应用方法
• 支气管堵塞法
老年
• • • • • FEV1下降 PaO2下降 FRC及闭合气量增大 保护性咳嗽反射下降 肺部并发症增加
（二）临床病史及特征 有无呼吸困难 有无哮喘，其发作及治疗情况 有无咳嗽 有无胸痛 有无咯痰 有无吞咽困难
临床体征


ⅰ、有无紫绀或杵状指 肺心病迹象
ⅱ、有无气管移位 气管狭窄


由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气以使机 体迅速适应肺顺应性的变化
PaO2下降或低氧血症处理 （一）
如麻醉用了氧化亚氮应即停止使用
检查有无操作不当，导管位置是否正确，麻醉机有无故障，血流动力 学状态是否稳定，对支气管进行吸引清除分泌物
先改善上肺（非通气肺）的VA/Q比值 采用通气侧呼气末正压通气（PEEP）也可开始就行通气侧PEEP以改 善VA/Q比值 若PaO2明显降低，应通知术者进行双肺通气，至情况好转后再让术 侧肺萎陷
如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善 VA/Q比值
第四节 常见胸科手术的麻醉处理

肺叶切除术、全肺切除术
食道手术 纵隔手术 胸壁手术 气管或主支气管手术
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㈠ 肺部手术麻醉处理
肺部手术包括:
• • • • 肺叶切除 肺大泡结扎手术 一侧全肺切除 支气管胸膜瘘
㈠ 肺部手术麻醉处理
简易的心肺功能测定
• 时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后 作最大呼气，如呼气时间＞5秒，可能存在气道阻 塞性肺疾患； • 屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间＜15-20秒， 或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间＜30秒， 可提示心肺储备功能不足； • 登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及 呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无 心律失常，提示可较好耐受心胸手术。
适当的麻醉深度
管理好呼吸
气道阻力
㈡避免肺内物质的扩散
• • • • • ⅰ、术前引流 ⅱ、术中吸引 ⅲ、单肺通气 ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合 ⅴ、注意监听呼吸音
呼吸道内吸引的注意事项
• • • • • 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引
• 麻醉选择: 静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉 • 有效快速输注的静脉通路 • 监测:EKG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量 • 体位:多为侧卧位,注意导管位置和麻醉深度， 动脉直接测压的必要性 • 关胸时注意:有无漏气、肺膨胀程度、排气 及排血水等 • 拔管指征 • 合理的术后镇痛
麻醉期间的呼吸、循环管理
ⅲ、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象
ⅳ、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸 ⅴ、有无喘鸣和干、湿罗音 ⅵ、有无感冒、发烧
(三)肺功能测定及动脉血气分析
常用的肺功能测定项目：
1、FVC （用力肺活量） 2、FEV1 （第一秒用力呼气量） 3、FEV1 /FVC 4、MVV （最大自主通气量）
呼吸系疾病肺功能测定指标
心排血量降低
原因： ① 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 ② 肺萎陷肺血管阻力增加，减少左心房的肺静脉血量 ③ 心脏随纵隔摆动，上下腔静脉随纵膈摆动来回扭曲。 ④ 呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。 ⑤ 手术操作直接压迫心脏及大血管。
开胸对循环的影响主要表现
心律失常
原因： • ①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 • ②呼吸紊乱致低氧和二氧化碳蓄积。 • ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至 心跳骤停。
㈢保持PaO2与PaCO2基本正常
设定通气量 10毫升/公斤
调节呼 吸频率
减轻VA/Q 比值失调
患侧肺给氧 或膨肺
PEEP 技术
㈣ 减轻循环障碍
• • • • ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少 ⅱ、调整麻醉深度 ⅲ、注意失液失血量，CVP、有创动脉压力监测 ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度
㈤ 保持体热