风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病
心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由炎症、黏液样变、退行性变、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口的狭窄和关闭不全。

二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。

在我国风湿病是最常见的病因。

临床上最常见的心脏瓣膜病为风湿性心脏病，简称风心病，是风湿热引起的风湿性心脏炎症所致瓣膜损害。

40岁以下女性多见。

一、病因及病理机制
由于慢性、反复发作的风湿性心瓣膜炎症和结缔组织增生，使瓣叶增厚、变形、粘连，导致瓣膜口狭窄或关闭不全，引起血流动力学和心脏负荷的变化。

常见的心脏瓣膜病有以下四种：
（一）二尖瓣狭窄
正常人二尖瓣口面积位4-6cm2，当瓣膜口面积减小大2cm2以下时，左心房压力升高而代偿性扩大、肥厚。

此时病人多无症状；当瓣膜口面积小于1.5 cm2时，左心房压力增高，导致肺淤血，临床上出现劳力性呼吸困难并伴失代偿期表现；长期肺循环淤血，右心室压力负荷过重，引起右心室扩大、肥厚，最终导致右心衰。

（二）二尖瓣关闭不全
由于二尖瓣关闭不全，左心室收缩时血液从左心室返回左心房，左心房容量负荷过重左心房内血液在心室舒张期又返流回左心室，引起左心室扩大、肥厚，最终导致左心衰。

（三）主动脉狭窄
主动脉狭窄使左心衰射血阻力增加，左心衰代偿性肥厚；时代常时，左心衰输血减少而心肌耗氧量增加，引起心肌缺血、纤维化，导致左心衰。

（四）主动脉关闭不全
主动脉关闭不全时，左心衰容量负荷过重，在心室扩大、肥厚，冠状动脉灌注减少，
致心肌缺血，最终引起左心衰。

二、临床表现 4种心脏瓣膜病的临床表现特点。

详见表格2-2-2
表2-2-2 4种心脏瓣膜病的临床特点
疾病名称症状体征并发症
二尖瓣狭窄呼吸困难（最早出现）、咯
血、咳嗽“二尖瓣面容”、心尖区舒
张期隆隆样杂音
心衰、心律失常、血栓
栓塞
二尖瓣关闭不全疲乏无力、心悸、胸闷心尖搏动左下移，第一心
音减弱，心尖区闻及全收
缩期高调吹风样杂音
二尖瓣狭窄相同。

主动脉瓣狭窄现呼吸困难、心绞痛、晕厥
“三联征”。

主动脉瓣区可闻及响亮粗
糙的收缩期吹风样杂音
房颤、房室传导阻滞、
室性心律失常、左心衰
主动脉关闭不全早期无症状或心悸、心前区
不适、头部搏动感等；晚期
左心衰表现
心尖搏动左下移，呈抬举
样波动。

主动脉瓣第二听
诊区可听到舒张早期叹气
样杂音；出现周围血管征，
即点头征、水冲脉、毛细
血管搏动征阳性、股动脉
枪击音等。

感染性心内膜炎、室性
心律失常。

三、辅助检查
1.X线检查中、重度二尖瓣狭窄时，左心房增大，心影呈梨形；左心室增大，心影呈靴形。

重度二尖瓣关闭不全时左心室及左心房增大，伴肺淤血。

2.心电图检查二尖瓣狭窄时出现“二尖瓣型P波”（P波＞0.12秒，伴切迹）；二尖
瓣关闭不全时左心衰肥厚及继发性ST—T改变；主动脉狭窄和关闭不全时出现左心衰肥厚伴继发ST—T改变。

3.超声心动图是确诊心脏瓣膜病的重要方法。

二尖瓣狭窄时呈“城墙样”改变。

四、诊断
各种类型的心脏瓣膜病的诊断根据心脏听诊杂音和超声心电图的特点，结合临床表现可
进行诊断。

五、治疗
早期内科治疗为主，原则是预防风湿活动，控制病情进展，改善心功能，减轻症状，防止并发症。

必要时介入或外科治疗。

（一）一般治疗
无症状者避免剧烈运动，每6—12个月门诊随访1次；避免呼吸道感染等各类诱因，注意休息，限制钠盐摄入，必要时口服利尿剂；风湿活动是抗风湿治疗，如注射青霉素、口服阿司匹林等。

（二）防治并发症
如并发心力衰竭和心律失常的患者给予抗心力衰竭和抗心律失常治疗；预防栓塞应长服用华法林。

【案例分析】由案例可知患者有风湿性节炎”病史，且入院前出现反复发作心慌、胸闷、气促3月余，加重5天。

入院检查心界向左扩大，第一心音强弱不等，心率快慢不一，下肢轻度水肿等体征可初步推测患者为风湿性心脏病合并心衰；为明确诊断可进行心电图和超声心动图检查。

【学习检测】
1.心绞痛的心电特点？
2.二尖瓣狭窄的主要临床表现？
3.高血压的分级？。