衍射型多焦点与单焦点人工晶状体在青光眼合并白内障病例中的应用

衍射型多焦点与单焦点人工晶状体在青光眼
合并白内障病例中的应用
张蕾1
,陈彬川*
,邹刚,王新1
,刘平1
,高延庆
1
郑州大学第二附属医院眼科 郑州市 450003
摘要 目的 比较在白内障合并青光眼病例中植入A cryso f R eSTOR (衍射型多焦点人工晶状体)及
A cry sof N atural (单焦点人工晶状体)后人工晶状体眼的视功能状态,评价多焦点人工晶状体在白内障合并青光眼病例中应用的临床效果及安全性。

方法 将24例青光眼合并白内障患者(已行滤过性手术或虹膜根切术)在随机化基础上按自愿选择的原则分为两组,多焦点人工晶状体组11例(11眼),单焦点人工晶状体组13例(13眼),行白内障超声乳化吸除术,按分组植入不同类型的人工晶状体。

术后1周、1个月、3个月观察术眼非矫正远、近视力,最佳矫正远、近视力,矫正远视力下近视力。

结果 多焦点人工晶体组患者术后3个月平均裸眼远视力(0 78 0 11),平均裸眼近视力(0 63 0 09),矫正远视力下近视力(0 67 0 17)。

术后裸眼远近视力较术前有显著提高。

单焦点人工晶体组患者术后3个月平均裸眼远视力(0 77 0 11),平均裸眼近视力(0 36 0 17),矫正远视力下近视力(0 13 0 09)。

结论 通过适当的选择患者,衍射型多焦点人工晶状体可为青光眼合并白内障患者提供良好的远、近视力,降低患者术后对眼镜的依赖。

关键词 青光眼;白内障;超声乳化摘除术;人工晶状体;多焦点;单焦点 中图分类号:R779 6 文献标识码:B 文章编号:1672 3422(2009)06 0017 04
*
通讯作者:郑州大学第二附属医院眼科 郑州市 450014
1 郑州人民医院卓美眼科中心 郑州市 450003
V isual Perfor mance i n G l auco ma w it h Cataract after I mplant ati on ofM ultifocal AcrySof ReSTOR D iffractive Intraocular Lens
Z HA NG L ei ,C HE N B inchuan,ZOU Gang,et al
The Second Affiliated H osp ital ,Zhengzhou Universit y ,Zhengzhou 450003,Ch i n a
ABSTRACT Objective To eva l u ate the v isua l perfor m ance of glauco m a patients w ith cataract a fter i m p l a ntation o f a diffractive mu ltifoca l i n traocu lar lens (M I O L)(A cryso f ReSTOR)or a si n gle p i e ce fo l d able intraocular lens (SI OL)(A crysofN at u ra l)in unilatera l cataract sur gery .M et hods I n
this non-rando m ized,co m parative tria,l 24g lauco m a patients w ith cataract(after filteri n g sur gery or peripheral iri d oto m y)w ere se lected to have phacoe mu lsification w ith I O L i m plantation .Th irteen eyes re ceived Acryso fReSTOR M I O L and 11eyes w ere i m planted w ith A crysof Natura l S I O L.A t 1w eek,1month and 3m onths postoperatively ,v isual perfor m ance w asm easured by distant and near visua l acui ties i n c l u d i n g uncorrected distant visua l acuity (UCDVA ),uncorrected near v isua l acuity (UC NVA ),best corrected distant v i s ua l acuity(BCDVA),best corrected near v isual acu ity (BCNVA )and d istan t corrected near v isual acuity (DC NVA ).R esults Patients reported si m ilar postoperati v e distance v isu a l acu ities fo r both eyes .ReSTOR i m p lanted eyes show ed better unco rrected and distance corrected near acuity than eyes w ith A crysofNatura.l A t 3m onths postoperatively ,inM I O L g r oup :UCDVA w as (0 78 0 11),UCNVA w as(0 63 0 09),DCNVA w as(0 67 0 17),w hile in S I O L group :UCD VA w as(0 77 0 11),UCNVA w as(0 36 0 17),DCNVA w as(0 13 0 09).Conclusion The d iffractive M I OL prov ides better outco m es bo th i n distants and near v i s ions i n se lected g lauco m a pa
tients w ith cataract and it m ay reduce the
dependence on spectac les i n near v ision .
KEY W ORD S G lauco m a ;Catarac;t
Phacoe m ulsificati o n;I ntraoc u l a r l e ns;M ultifoca;l M onofoca l
多焦点人工晶体(m ultifocal i n traocu lar lens, M I OL)是近年来人工晶体设计方面的一大进展,有效地解决了无晶体眼和传统人工晶体无调节力的问题,在白内障超声乳化联合人工晶状体植入术可成熟开展的地区已被广泛应用并取得了较为满意的临床效果。

但因M I OL光能分布的特殊性,及其设计特点对瞳孔和前囊环形撕囊直径的要求等,在临床中筛选病例相对严格,使相当一部分合并眼部疾患的患者失去M I OL植入的机会。

郑州大学第二附属医院及郑州市第五人民医院自2006年10月至2008年5月来在白内障合并青光眼病例中植入A cryso f ReSTOR M I OL11例(11眼),现将临床效果报告如下:
1 资料与方法
1 1 临床资料 收集2006年10月-2008年5月在上述两院行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术符合入选条件患者24例(24眼),按患者自愿选择植入单焦点或多焦点人工晶状体的原则分为2组。

A crysof ReSTOR组11例(11眼),均为未发作眼,年龄56~72岁,平均65 36岁。

A cr ysof N atural组13例(13眼),均为未发作眼,年龄58~ 73岁,平均64 77岁。

两组患者年龄性别分布及发作情况分布比较差异无统计学意义。

入选标准:年龄 50岁,单眼有青光眼急性发作病史并被明确诊断为青光眼且已行青光眼滤过术或虹膜根切术,术前裂隙灯检查晶状体核硬度按L ittle晶状体核硬度分类法属于 ~ 级,术前散光 1.0D,眼轴范围22 0~24 5mm,能按时随访者。

排除标准:术前有眼外伤、眼底病、角膜病等影响视力恢复病史,双眼均有青光眼急性发作病史,既往视野检查有明显视野缺损,术前检查瞳孔对光反应不良,瞳孔欠圆,瞳孔移位,术前散光>1.0D,眼轴>24 5mm或<22mm,不能按时随访者。

人工晶状体:A cr ysof ReSTOR是美国A lcon公司生产的新型疏水性丙烯酸酯可折叠一片式渐进衍射型多焦点人工晶状体(M ultifoca lApodized D ifrac ti v e intraocu l a r lens,M I O L)。

该人工晶状体A常数118 1,屈光指数1 55,襻型为stableforce改良L襻,全长13mm,光学部直径6mm,呈圆形双凸,前表面中心直径3 6mm范围内有12个显微阶梯环,后表面为光滑球面。

A cryso fN atura l(M ono focal intraocu lar lens SI O L)也是由美国A lcon公司生产的疏水性丙烯酸酯可折一片式单焦点人工晶状体,该人工晶状体的光学部前后表面均为光滑球面,而屈光指数、襻型、大小与A cr ysofReSTOR一致。

人工晶状体屈光度的计算采用SRK-T公式。

M I OL组术后预留屈光度为0~+0 5D,SI O L组术后预留-0 5~0D。

1 2 手术方法与术后处理 由已独立完成500例以上白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的白内障专业医师施行常规白内障超声乳化吸除术。

术前散大瞳孔,表面麻醉,颞上作3 2mm透明角膜缘切口,中央连续环形撕囊,直径5 0~5 5mm,水分离后囊袋内原位超声乳化吸除晶状体核,灌注抽吸清除晶状体皮质,使用推注器将A cr ysof Re STOR或A crysof Natura l人工晶体植入到囊袋内,切口自闭。

全部病例无后囊破裂、玻璃体外溢等并发症的发生。

术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次点术眼4周,口服抗生素3d。

术后第1d、1周、1个月及3个月时复诊。

1 3 观察项目 记录术后1周、1个月及3个月时术眼的裸眼远视力(uncorrected d istant v isua l acuity, UCDVA),裸眼近视力(uncorrected near visual acu i ty,UC NVA),最佳矫正远视力(best corrected distant v isual acu ity,BCDVA),最佳矫正近视力(best correc ted near v isua l acuity,BCNVA),3个月时最佳矫正远视力下的近视力(dista n t co rrected near v isua l acuity, DCNVA)。

近视力检查采用标准对数视力表,近视力检查采用Jaeger标准近视力表,人工照明300~ 500Lux.矫正视力采用Topcon KR8000型电脑验光仪电脑验光及显然验光结合插片完成。

1 4 统计学分析 采用SPSS11.0统计学软件进行分析,同一患者术后不同时期视力比较采用配对t检验,不同组别间比较采用成组设计资料两样本均数比较的t检验。

2 结果
2 1 术后远、近视力比较 M I OL组2例,S I O L组3例术后发生角膜水肿,均在5~8d内完全消退; M I OL组1例,SI O L组2例术后发生眼压升高,用药后均在7d内恢复正常,停药后眼压未见反复;在随访期间未发生眼内感染、人工晶体移位、黄斑囊样水肿、后囊膜混浊等其它术后并发症。

术后3个月术眼屈光状态完全稳定。

从表123可以看到在术后1周1个月3
个月,M I O L组与S I O L组在UCDVA、BCDVA、BC NVA上没有统计学差异,而在UC NVA与DC NVA 上有统计学差异,M I O L组明显优于SI O L组。

表1 术后1周两组视力情况
项目M I OL组S I OL组t值P值
裸眼远视力UCDVA0.65 0.160.65 0.13-0.1420.889裸眼近视力UCNVA0.37 0.160.23 0.162.2280.036
表2 术后1个月两组视力情况
项目M I OL组S I OL组t值P值
裸眼远视力UCDV A0.73 0.130.74 0.13-0.210.836最佳矫正远视力BCDVA0.84 0.080.83 0.080.1760.862裸眼近视力UCNV A0.58 0.090.35 0.164.2040.000最佳矫正近视力BCNVA0.85 0.180.73 0.201.5120.145
表3 术后3个月两组视力情况
项目M I OL组S I OL组t值P值
裸眼远视力UCDV A0.78 0.110.77 0.110.2800.782最佳矫正远视力BCDVA0.84 0.120.86 0.10-0.5690.575裸眼近视力UCNV A0.63 0.090.36 0.174.9900.000最佳矫正近视力BCNVA0.81 0.180.71 0.171.4030.100 3个月时最佳矫正远视
力下的近视力DCNVA
0.67 0.170.13 0.099.8470.000
2 2 同一患者术后不同时间视力比较 由表3、4可以看出,术后1个月与术后1周比较,M I O L组患者和SI OL组患者在UCDVA与UCNVA的提高均具有统计学差异;术后1个月与术后3月比较,两组患者的裸眼远近视力均无明显变化。

表4 术后1周与1月时裸眼视力比较
组别术后1周术后1月t值P值M I OL组裸眼远视力UCDV A0.65 0.160.73 0.13-2.7640.020裸眼近视力UCNV A0.37 0.160.58 0.09-5.3670.000 S I OL组裸眼远视力UCDV A0.65 0.130.74 0.13-2.2690.043裸眼近视力UCNV A0.23 0.160.35 0.16-2.6830.020
表5 术后1月与3月时裸眼视力比较
组别术后1周术后3月t值P值M I OL组裸眼远视力UCDV A0.73 0.130.78 0.11-1.3390.192裸眼近视力UCNV A0.58 0.090.63 0.09-1.5300.157 S I OL组裸眼远视力UCDV A0.74 0.130.77 0.11-1.0000.337裸眼近视力UCNV A0.35 0.160.36 0.17-0.4840.6373 讨论
随着白内障超声乳化手术技术的不断提高和多种类型人工晶体的研制,白内障手术已不仅是复明手术,更是屈光手术。

传统单焦点人工晶体植入术后不能同时兼顾良好的远近视力,而多焦点人工晶体的应用有效地解决了这一问题。

Acrysof ReSTOR渐进衍射型多焦点人工晶状体在光学部前表面中央直径3 6mm的区域内有12个阶梯环,从中心到周边衍射阶梯的间距逐渐减小。

通过阶梯高度控制光线分布,宽度用以增加近视力的度数。

较高的梯度差将光线会聚到近焦点,较低的梯度差将光线会聚到远焦点。

各级光线再逐渐混合形成物像[1]。

衍射型多焦人工晶体41%光线用于形成近焦点,41%光线用于形成远焦点,有18%光线形成高阶衍射在眼内始终不能聚焦,而使对比敏感度下降。

许多研究报道M I OL眼的CS较SI OL 眼的低,但是并无临床意义[2-4]。

研究表明:与传统晶体植入术相比,在合并对比敏感度下降的眼疾的患者中植入M I0L,其术后视觉功能并无显著改善,且M I0L植入技术复杂,术后并发症相对较多,因此一般认为在青光眼患者中不宜植入M I0L[5]。

但青光眼并不是多焦点人工晶体植入的禁忌症,G irish G.Ka m ath[6]等在一项前瞻性临床研究表明,在合并其它眼疾的白内障患者中植入M I0L较传统人工晶体植入获得了更为显著的术后视觉功能改善,其中包括11例合并青光眼患者。

我们在对术后视觉效果和生活质量有较高要求的部分青光眼患者施行M I OL植入术后发现:在青光眼合并白内障患者中,对于经过筛选后的未发作眼,M I OL植入术后可获得与SI O L 植入术后相同的远视力的提高,并可同时获得优于SI OL植入术后的近视力的提高;在术后1周时, M I OL组裸眼近视力优于S I O L组,差异具有统计学差异(P=0 036);术后1个月,M I OL组在裸眼近视力上的优势更加明显(P=0 000),这种优势在术后3月趋于稳定。

对于同一患者术后不同时间视力的比较,我们可以看到:术后1个月与术后1周相比,M I O L组患者和SI O L组患者裸眼远近视力的提高均具有统计学差异(P=0 000;P= 0 020),这与青光眼患者术后早期眼部反应较重,影响了远近视力的早期恢复有关;但在M I O L组,术后1月的裸眼近视力更明显优于术后1周,除了术眼局部状况恢复外,应更多的与患者对多焦点人工晶体的适应度增强有关(转22页)
是常采用的一种方法,特别对于足部负重和关节部位,更要考虑修复后的耐磨性。

采用局部皮瓣可修复小的溃疡,供瓣区常可直接拉拢缝合;邻位皮瓣如小腿筋膜蒂逆行皮瓣、足底内侧皮瓣及足背带蒂皮瓣等,可以修复关节、负重部位的溃疡;远位皮瓣如交腿皮瓣,可以修复溃疡较大的创面,特别对于患肢血运不好的创面,但糖尿病足患者一般年龄较大,难以承受强迫体位所带来的痛苦,临床应用时应慎重。

糖尿病足患者下肢外周动脉严重狭窄和闭锁,合并下肢坏疽时,常限制了任意皮瓣的应用。

采用皮片移植方式修复创面是另一种常用方法,对于无肌腱、无骨外露的非功能部位,皮片移植方法是一种有效的修复方式,常用于修复面积较大的溃疡,特别是局部任意皮瓣应用受限时。

因糖尿病患者供皮区有较难愈合之虞,故皮片一般采用薄中厚皮片或刃厚皮片。

糖尿病足感染严重、溃疡深而大、骨筋膜室综合征,合并骨髓炎或感染性休克者,应行截肢治疗。

而对于肢体远端界限清楚、坏死的足趾可于跖趾关节处给予截除。

采用负压封闭引流技术及整形外科原则修复创面是治疗糖尿病足的一个方面。

在临床工作中,要坚持早期预防、及时诊断、综合治疗的原则,才能有效避免糖尿病肢端坏疽,降低致残率。

随着科学技术的不断进步,介入等技术的渗透,糖尿病足创面愈合影响因素、糖尿病下肢血管及神经病变的治疗研究或可为治疗糖尿病足提供新的思路。

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(接19页) 术后1个月与术后3个月比较,两组患者的裸眼远近视力均无明显变化,显示术后1个月后,远近视力恢复均趋于稳定。

我们认为青光眼反复发作会造成视神经功能的不可逆性损害,因此发作眼从M I O L植入术中的获益低于未发作眼,且此种差异与视神经病变程度相关,因此适当选择患者是将M I O L的优越性充分发挥达到良好的临床效果的关键。

我们的体会是,青光眼合并白内障患者至少应满足以下基本条件才能考虑行M I OL植入术:既往视野检查无明显视野缺损;瞳孔无变形粘连,对光反应好;眼底检查无明显视神经萎缩;已行青光眼手术且眼压控制稳定;双眼情况差别不大;患者有强烈术后脱镜的愿望,对术后可能发生的不适可充分理解和接受。

对于拟行青白联合术的患者,因其术后不可预计的影响,不建议植入M I O L。

M I O L在青光眼合并白内障患者中的应用仍处于探索阶段,对于其具体应用条件仍应进一步观察。

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2009 02 02收稿。