2020年版甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识

甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）

甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。推荐分级详见表1。

1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断

诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid timulating hormone，TSH）和甲状腺激素。（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲

状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。

在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿toxic mul⁃tinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxicadenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。因此，本共识仅针对这3种疾病。

甲亢临床评估的辅助检查包括［4,9-10］：甲状腺激素和血清TSH、TRAb、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，

1推荐分级

强度分级推荐强度涵义

A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊

B 推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊

C 推荐。基于专家意见

D 反对推荐。基于专家意见

E 反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后弊大于利

F 强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善预后或对于预后弊大于利

I 不推荐或不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判

TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase anti⁃body，TPOAb）等自身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率（radioactive iodine uptake，AIU）、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。

推荐1：TRAb阳性是GD诊断的重要指标。（推荐级别：A）

推荐2：甲亢病人应行颈部超声检查，超声检查提示可疑恶性甲状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理［11］。（推荐级别：A）

2 原发性甲亢的治疗

目前，针对GD 的治疗方法主要包括抗甲状腺药物（antithyroid drug，ATD）、131I 和手术治疗［5,8,12］，旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因（如控制TRAb 和纠正甲状腺自身免疫紊乱）。因此，3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。总体而言，上述3种方法均有效并相对安全，

但各有利弊，选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。

手术治疗甲亢的适应证和禁忌证［4-5,8-9］：（1）GD的手术适应证：①伴有压迫症状、中度以上的原发甲亢、胸骨后甲状腺肿。②经内科规范治疗效果不佳者。③对ATD产生严重不良反应者。④不宜行131I治疗或131I治疗效果不佳者。⑤合并甲状腺恶性肿瘤者。⑥伴中重度Graves眼病（Graves’ophthalmopathy，GO）者。⑦病人希望行手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状者。（2）GD的手术禁忌证：①全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者。②妊娠早、晚期。（3）TMNG及TA均为外科手术治疗的适应证。（4）TMNG及TA的禁忌证同GD。

推荐3：治疗GD 主要有3 种方法：ATD、131I 和手术治疗。（推荐级别：A）

推荐4：TMNG 及TA病人采用手术治疗。（推荐级别：B）。

3 甲亢术前的准备

3.1 术前医患沟通甲亢虽然是良性疾病，但手术创伤及风险较大，术后出血、喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症发生率相对其他疾病高。术前应进行充分的医患沟通，使病人深刻理解手术治疗的目的、意义和结局［4,9,13-14］。如：（1）多数情况下，手术并非甲亢首选治疗方式，甲亢手术有严格的适应证。（2）手术后甲亢复发较甲状腺功能减退对病人更为不利。（3）甲亢术后需要长期随访

定期复查，并极有可能需要持续药物治疗。（4）甲亢手术风险较大，术后并发症发生率较高。

推荐5：甲亢手术须严格掌握手术适应证，术前应向病人充分交待手术目的、意义、风险及结局。（推荐级别：C）

3.2 药物准备甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗安全和有效的关键。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施［2,4,9］。

3.2.1 ATD 各种应激、麻醉或手术操作等均有诱发甲状腺危象的可能，术前应使用ATD控制甲状腺功能正常且稳定，可一定程度上预防甲状腺危象的发生［8,15］。

推荐6：甲亢病人应在术前服用ATD（ATD过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常且稳定后再行手术治疗。（推荐级别：A）

3.2.2 碘剂对于GD 病人，术前服用碘剂，如碘化钾溶液、饱和碘化钾溶液或无机碘，可减少甲状腺血供及术中出血［16］。临床可按照《外科学》中的方法进行操