中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读(全文)

中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读（全文）

随着技术和器械的不断进步，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗的重要手段。我国上一次更新PCI指南是在2012年[1]，距今已4年。在这期间，PCI及其相关领域积累了大量新的循证证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会邀请113位著名专家组成专家组，对PCI指南进行了更新和修订[2]。本次修订充分查阅了最新临床研究，特别是来自中国人群的大型随机临床试验结果（共引用了31篇中国医生主持完成的研究及指南的文献）；参考了美国心脏病学学院/美国心脏协会（ACC/AHA）及欧洲心脏病协会（ESC）等权威学术组织发布的最新相关指南[3~9]，紧密结合我国国情及临床实践，对近年PCI 治疗领域的热点和焦点问题进行了全面的总结并给出了具体的建议。本文就该指南所推荐的一些新的、重要的观点总结如下：

1、首次提出建立质量控制体系：强调对所有中心及术者的手术结局和质量进行回顾分析，引入风险调控机制和外部监督机制，并对介入中心的资质提出了具体的要求。这些举措将有利于解决个别地区和医院存在的PCI质量低下和/或过度医疗问题，推进全国性PCI大数据的整合与分析，并最终提高全国PCI质量。

2、风险评分的应用推荐发生重要改变：由于EuroSCORE评分过高估计血运重建死亡风险，在新指南中已不建议继续使用，推荐改用EuroSCORE II评分来评估院内病死率。EuroSCORE II评分包括了如下

18项临床因素：年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、加拿大心血管病学学会心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术。对于PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）双适应证且预计外科手术死亡率低时，仍可沿用旧版指南中推荐的SYNTAX评分评估1年以上的主要不良心脑血管事件（MACCE）风险，且推荐类别升高至I类推荐。根据近年国内外证据，新指南推荐使用SYNTAX II评分来评估4年病死率，推荐类别为IIaB。与SYNTAX评分相比，SYNTAX II评分更加注意临床危险因素的作用，其病变因素由11项增至12项（增加的一项为无保护左主干病变），同时增加了年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病6项临床因素。来自中国的单中心大样本研究证实，对于无保护左主干病变，SYNTAX II评分预测PCI远期死亡率的价值优于SYNTAX 评分[10]。

3、血运重建策略的重大更新：①在稳定性冠心病血运重建策略选择方面，由于药物洗脱支架的广泛应用显著降低了PCI后长期不良事件发生率，新指南提高了中低危病变行PCI 治疗的推荐等级，并建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为治疗决策的依据：对于存在前降支近端病变的单、双支病变，PCI 治疗的推荐等级由原来的（Ⅱa，B）分别提升至（Ⅰ，A）和（Ⅰ，C），与CABG 相当；对SYNTAX 评分≤22分的低危左主干和三支病变，PCI 治疗的推荐等级由原来的（Ⅱa，B）提升至（Ⅰ，B），

与CABG 相当；对评分在22分到32分之间的中危左主干病变，PCI 治疗的推荐等级由原来的倾向于无效（Ⅱb，B）提升至倾向于有效（Ⅱa，B）；但对于SYNTAX评分＞22 分的高危三支病变以及评分＞32 分的高危左主干病变，仍推荐行CABG。②对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，新指南首次提出将高敏肌钙蛋白作为早期诊断依据之一（I，A），并延续原版内容继续推荐根据GRACE评分进行危险分层以决定治疗策略。新指南进一步细化了6种需要在2h内进行紧急冠状动脉造影的极高危人群（包括：血流动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏骤停；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高），并将对其紧急冠脉造影的推荐等级从（IIa，C）提升至（I，C）。③在ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的PCI治疗推荐方面，新指南主要更新了三点：一是关于是否干预非犯罪血管。鉴于2013～2015 年间4 项随机对照研究的有利结果，去年ACC/AHA/SCAI 三大学会在更新STEMI指南时，把非梗死相关动脉PCI的推荐等级从原来的III类更改为IIb类，并将其应用范围扩大为急诊PCI时或择期分期手术时完成。本次中国PCI指南采纳了美国指南中这一新观点：多支病变的STEMI患者在血流动力学稳定下可考虑实施非梗死动脉PCI，可与直接PCI同时或择期完成，推荐类别分别是（IIb，B）和（IIa，B）。，二是对溶栓失败的患者行补救PCI的推荐类别从（IIa，A）升高至（I ，A）。另一个更新点是，增加了对于STEMI患者直接PCI术中使用血栓抽吸装置的观点：基于TOTAL等试验的结果，不推荐直接PCI前进行常规冠脉

内手动血栓抽吸（III，A），此与去年美国ACC/AHA/SCAI 三大学会对STEMI指南的更新是一致的；但是新指南指出，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可应用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。

4、PCI术中操作及并发症防治的推荐更新：新指南根据目前国内外研究进展，对血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）及光学相干断层成像（OCT）进行了描述，扩大了IVUS和FFR的适应证，部分推荐类别有所提升，增加了对OCT的推荐内容。在支架选择方面，新指南明确推荐在PCI临床实践中应用新一代的药物洗脱支架（DES），给予I类推荐应用的4种临床情况有：NSTE-ACS、STEMI直接PCI、冠心病合并糖尿病以及冠心病合并慢性肾脏疾病。明确推荐新一代DES应当用于以下病变适应证：开口处病变（IIa，B），静脉桥血管PCI（I，A），支架内再狭窄病变（I，A），左主干分叉病变和慢性完全闭塞病变应当优先考虑。同时指出，鉴于ABSORB China等研究取得的良好结果[11]，完全生物可吸收支架将成为我国新一代支架的发展方向。首次明确药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄应作为（I，A）适应证。

在PCI主要并发症防治措施部分，新指南详细论述了急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症以及对比剂导致的急性肾损伤（CIAKI）8种主要并发症的防治措施，其中根据国内多中心、大样本TRACK-D研究结果[12]，将他汀作为预防CIAKI 的有效措施之一。

5、PCI围术期抗栓策略的重大更新：基于PLATO等研究的证据，新