脱水药物在脑卒中的应用
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
早期 (发病6h～2d)：主要是凝血酶的作用，临床表现 为典型颅内压增现，并伴有意识障碍，但尚无脑疝形成 或昏迷；
迟发性水肿(发病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱd后)：与红细胞溶解和血红蛋白释放 有关，临床表现脑疝、昏迷及生命危象
16
出血性卒中脑水肿-凝血酶
❖ 血管损伤后机体快速产生凝血酶本是正常生理保护性机 制，但脑出血患者由于产生过量凝血酶而产生逆反作用， 不仅未发挥出神经元保护作用，反而具有较强的神经毒 性，可直接诱导星形胶质细胞、小胶质细胞凋亡，促进 脑出血后早期血肿周围组织水肿的发生发展。
12
缺血性卒中脑水肿-炎症反应
❖ 炎症反应以中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和活化的小 胶质细胞渗出为特征
❖ 白细胞释放细胞因子,如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰 素等,炎性细胞因子直接或间接作用于神经元和神经胶质细 胞,引起脑细胞肿胀和变性,并破坏血脑屏障,使血管通透性 增高,最终加重脑水肿和脑损伤。
❖ 中枢神经系统受到各种外源性或内源性有害因素的刺激是 锁产生的一种最常见的非特异性反应。
❖ 脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生，24h后最为明显， 并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，水肿持续时间一般 在3-4周。
5
脑水肿
❖ 颅脑处于一个封闭的腔隙中，颅腔内的总容积是固定的。脑组织占80% （75%～80%为水），脑脊液和血容积各占10%。
❖ 铁离子大量沉积可产生大量自由基并通过氧化应激反应而 加重脑水肿。
18
脑水肿
❖ 缺血性： 大面积脑梗死患者是并发脑水肿和高颅压的高危人群。
推荐在脑梗死发病数天内检测脑水肿危险因素和密切观察患 者神经体征的变化（Ⅰ级推荐；A级证据）。
《急性缺血性卒中早期管理指南》，2013
脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者，采用渗透压治疗 是合理的（IIa，C）
❖ 凝血酶还能通过与脑出血患者脑中大量凝血酶结合位点 结合而造成血－脑脊液屏障遭破坏甚至崩解，进而导致 脑水肿。
17
出血性卒中脑水肿-血红蛋白/蛋白酶
❖ 脑出血后形成的血肿中充满红细胞，而红细胞破裂后会释 放大量血红蛋白（Ｈｂ），Ｈｂ在血红素氧合酶作用下可 降解为珠蛋白、铁离子、血红素等。大量珠蛋白具有较强 的细胞毒性作用，可导致脑血管通透性增加并引发脑水肿。
较少 轻或无 通常较轻或无 多为非均等性偏瘫 无色透明
脑出血 脑出血 活动中 数10min至1h症状达到高峰
较多 较重 较重 多为均等性偏瘫（内囊） 血性（洗肉水样）
3
脑卒中急性期并发症
出血性 缺血性
脑水肿 颅内压增高
临床表现： 头痛 呕吐 眼底视乳头水肿
4
脑水肿
❖ 是由多种脑内、脑外疾病所引起脑组织细胞内或细胞外， 液体的异常增多，导至脑体积增大。
6
脑水肿与颅内压增高
脑功能障碍 脑疝
7
脑水肿分类
渗透 压性
脑水肿
血管 源性
间质性
8
细胞 毒性
脑水肿分类
损害部位 水肿部位
血管源性
脑血管（毛细血管内皮细胞 ）
细胞外间隙主要为白质
细胞毒性 脑实质（细胞）
细胞内、灰质
发病机制 储留液成分
血脑屏障破坏，毛细血管通 透性增加，含有血浆蛋白水
分漏出
血浆蛋白
脱水药物在脑卒中的应用
1
脑卒中的分类
❖ 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 外伤性硬膜下和硬膜内出血
❖ 缺血性 短暂性脑缺血发作 血栓形成性脑梗塞 脑栓塞 腔隙性脑栓塞
2
脑卒中的分类
发病年龄 起病状态 起病速度 高血压史 全脑症状 意识障碍 神经体征
脑脊液
脑梗死 多在60岁以上 安静状态或睡眠中 10h或l－2d达到高峰
❖ 缺血初期是细胞毒性水肿，随即发生血管源性脑水肿。 ❖ 当脑血流量低于20ml/100g/min时，5分钟内脑组织因氧、
葡萄糖缺乏出现细胞膜的钠泵障碍，使细胞内钠、水增加， 细胞膨大。 ❖ 随着缺血的发展，经过6－12h，血脑屏障破坏，包括血浆 蛋白在内的漏出液进入到细胞外腔，形成血管源性脑水肿， 后者在缺血3－4d达到高峰，持续大约2周。
❖ 正常成人颅内压具有代偿能力，当一部分容积增加时，可以通过减少其 他部分的容积维持一定的颅内压力和脑灌注压。超过代偿能力时，会导 致颅内压力增高。颅内容积的增高可以是脑脊液增多、脑血容积增加 （充血）、脑水肿、异常的占位病变（出血、肿瘤等）。
❖ 脑水肿和颅高压可有重叠，例如，脑积水、占位性病变、隐球菌脑膜炎， 而在脑水肿没有进展到一定程度时，患者可以没有颅高压，如脑梗死、 脑炎、多发性硬化等。
细胞代谢障碍（缺氧、确 糖ATP少，膜离子泵损害
，Na离子水贮）
水和钠离子
出现时间
缺血后3-4天达高峰
缺血性后早期即出现
相关疾病 肿瘤、出血、梗塞、脓肿、 缺血、梗塞、低氧血症、
外伤、高血压脑病
水中毒
9
缺血性卒中脑水肿机制
能量缺乏 神经递质释放 炎症反应 水通道蛋白 膜转运异常
10
缺血性卒中脑水肿-能量缺乏
14
缺血性卒中脑水肿-膜转运
❖ 发生脑梗后，膜运载蛋白功能丧失，血脑屏障上的Na+ K+ Cl- 转运体被激活,水肿区Na+ 摄取增加，钠和水进入坏死或 缺血的细胞，引起细胞毒性水肿，最终形成脑水肿，脑水肿 破坏血脑屏障进而引起血管源性水肿。
15
出血性卒中脑水肿机制
超早期 (发病6h内)：与血块收缩和流体静力压升高有 关，临床表现为轻微头痛、恶心外，尚无颅内压增高等 脑水肿典型症状；
11
缺血性卒中脑水肿-神经递质
❖ 缺血导致神经递质释放，可使细胞内钙离子增加，在磷脂 酶A2的介导下，使花生四烯酸在环氧化酶及脂氧化酶作用 下，代谢为前列腺素、血栓烷、白三烯，此过程产生的自 由基使细胞膜受损，膜通透性增强，与细胞毒性和血管源 性水肿的发生、进展有关。
❖ 在缺血部位，因脑水肿压迫毛细血管或微静脉，可使微循 环障碍。
13
缺血性卒中脑水肿-水通道蛋白
❖ AQP是选择性允许水通过质膜的跨膜蛋白家族 ❖ 脑组织中表达的主要是AQP4, AQP4在靠近毛细血管的星形胶
质细胞足突和分布在脑室的室管膜细胞中表达 ❖ AQP的基本生理功能是特异性水通道,介导水分子的自由跨膜
转运 ❖ 目前的研究表明,AQP4 在卒中后表达增高,与脑水肿形成一致
《大脑和小脑梗死伴脑水肿的治疗建议》，2014
19
脑水肿
❖ 缺血性： 可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时
迟发性水肿(发病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱd后)：与红细胞溶解和血红蛋白释放 有关，临床表现脑疝、昏迷及生命危象
16
出血性卒中脑水肿-凝血酶
❖ 血管损伤后机体快速产生凝血酶本是正常生理保护性机 制，但脑出血患者由于产生过量凝血酶而产生逆反作用， 不仅未发挥出神经元保护作用，反而具有较强的神经毒 性，可直接诱导星形胶质细胞、小胶质细胞凋亡，促进 脑出血后早期血肿周围组织水肿的发生发展。
12
缺血性卒中脑水肿-炎症反应
❖ 炎症反应以中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和活化的小 胶质细胞渗出为特征
❖ 白细胞释放细胞因子,如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰 素等,炎性细胞因子直接或间接作用于神经元和神经胶质细 胞,引起脑细胞肿胀和变性,并破坏血脑屏障,使血管通透性 增高,最终加重脑水肿和脑损伤。
❖ 中枢神经系统受到各种外源性或内源性有害因素的刺激是 锁产生的一种最常见的非特异性反应。
❖ 脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生，24h后最为明显， 并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，水肿持续时间一般 在3-4周。
5
脑水肿
❖ 颅脑处于一个封闭的腔隙中，颅腔内的总容积是固定的。脑组织占80% （75%～80%为水），脑脊液和血容积各占10%。
❖ 铁离子大量沉积可产生大量自由基并通过氧化应激反应而 加重脑水肿。
18
脑水肿
❖ 缺血性： 大面积脑梗死患者是并发脑水肿和高颅压的高危人群。
推荐在脑梗死发病数天内检测脑水肿危险因素和密切观察患 者神经体征的变化（Ⅰ级推荐；A级证据）。
《急性缺血性卒中早期管理指南》，2013
脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者，采用渗透压治疗 是合理的（IIa，C）
❖ 凝血酶还能通过与脑出血患者脑中大量凝血酶结合位点 结合而造成血－脑脊液屏障遭破坏甚至崩解，进而导致 脑水肿。
17
出血性卒中脑水肿-血红蛋白/蛋白酶
❖ 脑出血后形成的血肿中充满红细胞，而红细胞破裂后会释 放大量血红蛋白（Ｈｂ），Ｈｂ在血红素氧合酶作用下可 降解为珠蛋白、铁离子、血红素等。大量珠蛋白具有较强 的细胞毒性作用，可导致脑血管通透性增加并引发脑水肿。
较少 轻或无 通常较轻或无 多为非均等性偏瘫 无色透明
脑出血 脑出血 活动中 数10min至1h症状达到高峰
较多 较重 较重 多为均等性偏瘫（内囊） 血性（洗肉水样）
3
脑卒中急性期并发症
出血性 缺血性
脑水肿 颅内压增高
临床表现： 头痛 呕吐 眼底视乳头水肿
4
脑水肿
❖ 是由多种脑内、脑外疾病所引起脑组织细胞内或细胞外， 液体的异常增多，导至脑体积增大。
6
脑水肿与颅内压增高
脑功能障碍 脑疝
7
脑水肿分类
渗透 压性
脑水肿
血管 源性
间质性
8
细胞 毒性
脑水肿分类
损害部位 水肿部位
血管源性
脑血管（毛细血管内皮细胞 ）
细胞外间隙主要为白质
细胞毒性 脑实质（细胞）
细胞内、灰质
发病机制 储留液成分
血脑屏障破坏，毛细血管通 透性增加，含有血浆蛋白水
分漏出
血浆蛋白
脱水药物在脑卒中的应用
1
脑卒中的分类
❖ 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 外伤性硬膜下和硬膜内出血
❖ 缺血性 短暂性脑缺血发作 血栓形成性脑梗塞 脑栓塞 腔隙性脑栓塞
2
脑卒中的分类
发病年龄 起病状态 起病速度 高血压史 全脑症状 意识障碍 神经体征
脑脊液
脑梗死 多在60岁以上 安静状态或睡眠中 10h或l－2d达到高峰
❖ 缺血初期是细胞毒性水肿，随即发生血管源性脑水肿。 ❖ 当脑血流量低于20ml/100g/min时，5分钟内脑组织因氧、
葡萄糖缺乏出现细胞膜的钠泵障碍，使细胞内钠、水增加， 细胞膨大。 ❖ 随着缺血的发展，经过6－12h，血脑屏障破坏，包括血浆 蛋白在内的漏出液进入到细胞外腔，形成血管源性脑水肿， 后者在缺血3－4d达到高峰，持续大约2周。
❖ 正常成人颅内压具有代偿能力，当一部分容积增加时，可以通过减少其 他部分的容积维持一定的颅内压力和脑灌注压。超过代偿能力时，会导 致颅内压力增高。颅内容积的增高可以是脑脊液增多、脑血容积增加 （充血）、脑水肿、异常的占位病变（出血、肿瘤等）。
❖ 脑水肿和颅高压可有重叠，例如，脑积水、占位性病变、隐球菌脑膜炎， 而在脑水肿没有进展到一定程度时，患者可以没有颅高压，如脑梗死、 脑炎、多发性硬化等。
细胞代谢障碍（缺氧、确 糖ATP少，膜离子泵损害
，Na离子水贮）
水和钠离子
出现时间
缺血后3-4天达高峰
缺血性后早期即出现
相关疾病 肿瘤、出血、梗塞、脓肿、 缺血、梗塞、低氧血症、
外伤、高血压脑病
水中毒
9
缺血性卒中脑水肿机制
能量缺乏 神经递质释放 炎症反应 水通道蛋白 膜转运异常
10
缺血性卒中脑水肿-能量缺乏
14
缺血性卒中脑水肿-膜转运
❖ 发生脑梗后，膜运载蛋白功能丧失，血脑屏障上的Na+ K+ Cl- 转运体被激活,水肿区Na+ 摄取增加，钠和水进入坏死或 缺血的细胞，引起细胞毒性水肿，最终形成脑水肿，脑水肿 破坏血脑屏障进而引起血管源性水肿。
15
出血性卒中脑水肿机制
超早期 (发病6h内)：与血块收缩和流体静力压升高有 关，临床表现为轻微头痛、恶心外，尚无颅内压增高等 脑水肿典型症状；
11
缺血性卒中脑水肿-神经递质
❖ 缺血导致神经递质释放，可使细胞内钙离子增加，在磷脂 酶A2的介导下，使花生四烯酸在环氧化酶及脂氧化酶作用 下，代谢为前列腺素、血栓烷、白三烯，此过程产生的自 由基使细胞膜受损，膜通透性增强，与细胞毒性和血管源 性水肿的发生、进展有关。
❖ 在缺血部位，因脑水肿压迫毛细血管或微静脉，可使微循 环障碍。
13
缺血性卒中脑水肿-水通道蛋白
❖ AQP是选择性允许水通过质膜的跨膜蛋白家族 ❖ 脑组织中表达的主要是AQP4, AQP4在靠近毛细血管的星形胶
质细胞足突和分布在脑室的室管膜细胞中表达 ❖ AQP的基本生理功能是特异性水通道,介导水分子的自由跨膜
转运 ❖ 目前的研究表明,AQP4 在卒中后表达增高,与脑水肿形成一致
《大脑和小脑梗死伴脑水肿的治疗建议》，2014
19
脑水肿
❖ 缺血性： 可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时