肾衰病人麻醉

肾功能障碍病人的麻醉

肾功能障碍根据病因可分为肾前型、肾型、肾后型。根据病程可分为急性和慢性。根据肾功能损害程度可分为肾功能减退、肾功能障碍、尿毒症。

一麻醉药药代动力学改变

临床麻醉中，肾功能不全对麻醉药物作用的影响因素有：

1 大多数麻醉药物是高脂溶性的，这些药物若不能通过代谢降解成为水溶性的，就会被肾小管重吸收而滞留于体内。

2 药物与血浆蛋白结合后，很不容易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率大或是在脂肪内储积多的药物，排泄速度转慢，作用时效延长。

3 尿的pH亦直接影响药物排泄，碱性尿能使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速；而碱性药则在酸性尿中排泄加快。因此，肾功能障碍或伴有肾功能不全的病人，不仅药物排泄的速度显著减慢，还因蛋白质减少使血浆内游离药物分子浓度增加，极易出现药物过量的毒副作用。由于清除途径不同，吸入麻醉药作用一般不受肾功能改变的影响。静脉麻醉用药中，凡主要经肾脏排泄的药物，其药效均随肾功能受损的程度而变化，麻醉用药时应权衡利弊作选择。肌松药的血浆蛋白结合率一般最多仅50%，且药物的解离分子和结合分子间很快建立平衡，因此，蛋白结合方面的改变对肌松药的清除影响很小。值得注意的是肌松药经肾脏排泄的依赖程度。加拉碘铵全部经肾脏排泄，不能用于肾病病人。筒箭毒碱除经肾脏排泄外，尚可经胆道排泄，去肾后胆道排泄量可增加3-4倍。阿曲库铵不靠肾脏排泄，目前列为肾功能障碍病人的首选肌松药。肾病病人的肌松药耐量常偏大，包括维库溴铵、阿曲库铵等。阿曲库铵本身不受肾功能不全的影响而改变药效，但它的代谢产物则不然，由于肾功衰竭可使其清除时间延长十倍，欲大量使用时需慎重。琥珀胆碱应用于肾功能不全病人时常顾及两方面的问题，其一是血钾浓度变化的潜在危险，其二是血浆胆碱酯酶浓度下降的影响。拮抗药新斯的明对肾功能的影响了解尚少，现知该药经肾排泄量约50%，故肾功能不全时，半衰期亦明显延长。

二术前准备

1 术前病情评估：充分了解患者的全身状况、肾功能检查结果和肾功能障碍的严重程度。

2 麻醉前准备

（1）在术前根据了解病史、检查结果和肾功能评估，对机体承受麻醉及手术刺激的反应潜力作出正确估价。尤其对伴有高血压、心脏病以及水电解质、酸碱平衡失调的病人，应尽最大可能予以纠正。慢性肾衰病人容易出现感染，除用具、操作要求严格无菌外，需用抗生素时，要选择对肾功能影响最小的药。

（2）控制好心率失常，矫正血容量不足及贫血，可使心功能得到最大程度的改善。

（3）严重肾功能障碍使水与钠的调节逐渐减退而终于丧失，只得依靠摄入来调整。如果处理不当则易发生水肿或脱水。如果每日尿钠大于60mmol/L，并以控制血压和水肿，补液时可酌情加含钠液体。

（4）有高血压、水肿和稀释性低钠时，则应限制入水量。因此，输液必须是在明确损害严重程度以及过去24h液体出入量的基础上进行，注意不能过多过急，以免引起水中毒。

（5）血钾可因使用利尿药、激素、呕吐或用含钾偏低的透析液而下降，补钾必需小心缓慢地进行。术前血钾如超过7mmol/L，应尽力使之将至5mmol/L以下，可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，乃至采用透析。纠正酸中毒忌碳酸氢钠逾量，以免液体过多和造成细胞内脱水。

三麻醉处理

（1）麻醉药物的选择

术前已有肝肾功能障碍的病人，麻醉用药应权衡利弊精选，少用中枢抑制药，特别要警惕术

毕的残余作用。最好采取不依赖肝肾代谢和肾脏清除的药物，如氧化亚氮，、异氟烷、肌松药阿曲库铵等。麻醉性镇痛药于肾功能不全时，有一部分虽可由胆汁经消化道排泄，但很难达到要求，常使耐量减低，时效延长。初量一般应限于产生麻醉药效的低限量，避免快速静脉注射所产生一过性高血浆浓度，维持用小剂量。

静脉常用麻醉性镇痛药以原形经尿的排除量多数不到15%，但肾衰竭病人的血浆蛋白低，使未结合的药物游离分子增多，容易发生过量的毒性反应。这些药的消除主要受肝脏代谢率影响，而一次中等治疗量基本上不依赖肝肾功能，是靠在组织内充分布，使药效消退；只有多次注射后，药效才延迟。肝肾功能尚可的肾衰病人，能用少量地西泮、吗啡、哌替啶、短效巴比妥类或氯胺酮。至于多脏器衰竭的重危病人，药物再分布半衰期延长，耐药极差，只能慎选那些对循环、代谢影响最小及可控性较佳的短时效药，如氧化亚氮、瑞芬太尼、芬太尼。