2017年胸痹诊疗方案

胸痹（冠心病）中医诊疗方案(2017年)

一、定义

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）

“胸痹”首见于《金贵要略》

后世医家以心痛或胸痹称本病。均指以左胸膺或胸中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。

二、历史沿革

1．《素问.脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问.厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

2．《金贵要略.胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。

3．唐.孙思邈《千金要方》提出“胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。

4．金元时代丰富了治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用。

5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法.心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。明.王肯堂《证治准绳》首次对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的活血化瘀药桃仁、红花、降香、失笑散

等治疗，开活血化瘀治疗心痛之先河。

6．清.陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

三、病因病机

（一）病因

1.寒邪内侵

素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，寒邪伤阳，胸阳不展，

血行不畅，痹阻胸阳而成胸痹。《医门法律中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。

2．饮食失调

过食膏粱厚味，嗜好烟酒，损伤脾胃，脾胃运化失健，聚湿生痰，痰浊上犯心胸，阻遏心阳而胸阳不展，气机不畅致心脉痹阻为胸痹。痰浊痹阻，痰阻血瘀，痰瘀互结。嗜食辛辣醇酒厚味，湿热内蕴，湿郁成痰，热郁化火，痰火犯于心胸。

3．情志失调

忧思伤脾，脾失健运，津液不布，聚生痰浊。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，气滞痰阻，血行不畅，气滞血瘀，或痰瘀交阻，心脉痹阻，不通则痛。《杂病源流犀烛心病源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。

4．劳倦内伤

劳倦久病致脾胃虚弱，运化失职，气血亏虚，心脉失养，拘急而痛；积劳伤阳，心肾阳虚，鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵致血脉不畅，胸痹而痛。体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发。

5．年迈体虚

年老肾气自半，精血渐亏，肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，心气不足，或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅而胸痹。肾阴亏虚则不能濡养五脏之阴，水不涵木，肾水不能上济于心，心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养而胸痹；心阴不足，心火炽盛，下灼肾水，进一步耗伤肾阴；心肾阳虚，痰饮上犯阻滞心脉。

以上因虚致实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊导致胸阳失运，心脉阻滞为胸痹。

冠心病发病的相关因素：①性别、年龄；本病男性多于女性，多发于40岁以上；②遗传因素；③高甘油三脂或高胆固醇血症；④高血压；⑤糖耐量异常或糖尿病；⑥A型性格行为；⑦长期从事脑力劳动者；⑧肥胖；⑨缺少运动；长期吸烟；⑩精神压力。除了前2种患病危险因素个人无法改变，但后7种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。

（二）病机

1．主要病机：心脉痹阻

2．病理性质有虚实两端，且常相兼为病。

实：寒凝、气滞、血瘀、痰浊

虚：气虚、阴亏、阳衰

临床常相兼为病，或表现为本虚表实，气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热。

3．病位：心、肝、脾、肾

心主血脉，肺主治节，心肺协调而气血通畅。心病不能推动血脉；肺失治节而血行淤滞。

肝主疏泄，条畅气机。肝疏泄失职或肝气淤滞，导致气滞血瘀。

脾主运化，为气血生化之源。脾失健运，气血生化无源，痰浊内生。

肾为一身阴阳之根本，肾阴亏损，心血失养；肾阳不足，心失温养，心脉痹阻、胸阳不展而胸痹。

4.病机转化可由实致虚，或因虚致实

由实致虚：痰踞心胸，胸阳痹阻，日久不愈，耗气伤阳；心气不足，心阳亏虚，阴寒凝滞；心阳虚衰，淤血阻络，淤血不去，新血不生，日久心血痹阻，心阳不振。

因虚致实：由心气不足，鼓动无力，气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火旺，炼液为痰；心阳虚衰，阳虚则外寒，阴寒凝滞。

四、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

（二）证候诊断

1．心痛发作期

（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

2．心痛缓解期

（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

（3）痰瘀互结证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢