胆汁淤积症综合版PPT课件
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胆汁淤积症
消化二内科 聂柳
.-
11/12/2019
1
胆汁的成分及其形成
• 胆汁是由肝细胞将胆汁酸、无机离子和水分等分泌到胆小管所 形成。由胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、钾、钠、钙等组成， 但胆汁中无消化酶。成人每日胆汁分泌量约800~1000ml。
.-
11/12/2019
2
胆汁酸(BILE ACIDS)
囊肿、结石、狭窄
陶土色大便
核素显像
逆行胆道造影
胆道闭锁 外科手术
高结合胆红素血症
大便颜色、病史、家族史、
超声、血生化、
低GGT低TBA
可疑遗传性肝 内胆汁淤积
胆汁酸合成缺陷
低GGT高TBA
高GGT高TBA
PFIC1型、PFIC2型、 胆固醇合成障碍等
PFIC3型、NICCD、 Alagille综合征等
胆酸
甘氨胆酸、
牛磺胆酸
鹅脱氧胆酸 甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺鹅脱氧
胆酸 脱氧胆酸
甘氨脱氧胆酸、牛磺脱氧胆酸
石胆酸
熊去氧胆酸（3%） 甘氨石胆酸、牛磺石胆酸
.-
11/12/2019
6
胆汁酸的肠肝循环
• 胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在 肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。
.-
11/12/2019
12
胆红素分类
•
.-
11/12/2019
13
胆汁淤积症CHOLESTASIS
• 是由于胆汁分泌及排泄障碍引起的一种病理生理过程，表现为 肝脏以及体循环内胆酸、胆固醇及胆红素等胆汁成分的过度堆 积，造成对肝细胞及机体的损伤，长期持续的胆汁淤积将进展 为肝纤维化甚至肝硬化。
• 最常见的肝内原因是病毒性肝炎或其他肝炎，药物中毒性和酒 精性肝病。较少见的原因包括原发性胆汁性肝硬化，妊娠期胆 汁淤积，转移性以及其他一些不常见的疾病。
• 有限的胆汁酸发挥最大的乳化作用，并使胆汁中胆汁酸、胆固 醇比例恒定，不易形成胆固醇结石。
.-
11/12/2019
7
游离型胆汁酸 结合型胆汁酸
.-
11/12/2019
8
胆色素
• 胆色素是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、 胆绿素、胆素原和胆素等。这些化合物主要随胆汁排出体外。 胆红素是人胆汁的主要色素，呈橙黄色。
.-
11/12/2019
20
治疗
1、胆汁酸合成缺陷：
鹅去氧胆酸 2.5-5mg/kg*d 分2次口服，最大剂量 1012mg/kg*d
2、遗传代谢性肝病：
熊去氧胆酸 10mg/kg bid
苯巴比妥
5mg/kg qn
消胆胺。
1g bid
.-
11/12/2019
21
胆道闭锁
胆道闭锁占婴儿胆汁淤积症约1/3，其发病率为1∶80001∶14000个存活出生婴儿，但地区和种族有较大差异。
.-
11/12/2019
17
• 3、胚胎发育异常：Alagille综合征，ARC综合征 • 4、代谢： • 碳水化合物：半乳糖血症、果糖不耐受、糖原贮积症 • 氨基酸：络氨酸血症、高蛋氨酸血症 • 脂肪：尼曼-匹克病、沃尔曼病、胆固醇酯贮积病 • 5、感染：细菌性败血症（G-杆菌）、TORCH、肝炎全套等
葡萄糖醛酸 胆红素Bc
游离胆红素Bc
肝损时入血
肝
由肾小球过滤
胆素原 （粪胆原）
胆素原 （尿胆原）
肠
粪胆素 （粪便）
尿胆素11/12/2019 （尿液）
肾 10
.-
11/12/2019
11
• 限速酶：葡萄糖醛酸转移酶
• 该酶功能异常将导致间接胆红素升高：Gilbrt综合征、 Crigler-Najjiar综合征I型和II型
.-
11/12/2019
18
• 6、肝脏毒性：药物性肝损伤、TPN相关性胆汁淤积 • 7、内分泌疾病：甲状腺功能减低症、特发性垂体功能低下 • 8、染色体病：21-三体、18-三体 • 9、沉积性疾病：肝豆状核变性、血色病 • 10、其他：囊性纤维病
.-
11/12/2019
19
内科 治疗
感染、甲减、 TPN等
是一种肝内+肝外胆管出现阻塞，可导致淤胆性肝硬化，最终发 生肝功能衰竭，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一， 也是小儿肝移植中最常见的适应证。
目前国内最佳手术时间（葛西手术）为生后30-45天。可将肝移 植手术时间推至10岁以后。
.-
11/12/2019
22
胆道闭锁诊断
1.进行性黄疸加重，粪色变陶土色，尿色加深至红茶色。 2.腹胀，肝大，后期可有腹腔积液。 3.肝功能可见结合胆红素增高，肝酶初可为正常，以后逐渐增 高。高GGT高TBA。 4.B超示肝门区三角形纤维板块影。 5.CT示肝门区三角形纤维板块影。
• 正常人每天可生成250～350mg胆红素，其中80%以上来自衰老 红细胞在肝、脾、骨髓的单核-吞噬细胞系统破坏释放出血红 蛋白。
.-
11/12/2019
9
肝脾骨髓 （80%）
血红蛋白
血红素
胆绿素
游离胆红素Bu
.-
血液
胆红素清 蛋白复合 物（运输 形式）
重吸收入血 肠肝循环
肝细胞
胆红素
葡萄糖醛酸转移酶 内质网。限速
• 胆汁酸是存在于胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐的 形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐 (bile salts)。
• 促进脂肪的消化和吸收 • 促进脂溶性维生素的吸收 • 调节胆固醇代谢,维持胆汁中胆固醇的溶解状态
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11/12/2019
3
经典途径
胆固醇
内质网 线粒体
7-⍺羟胆固醇
替代途径 27-羟胆固醇
.-
11/12/2019
14
儿童胆汁淤积症
• 目前暂无定义 • 通用诊断标准：
TB>5mg/dl时，BD/TB>20%， 或TB<5mg/dl时，DB>1mg/dl。 诊断治疗模式：强调优先考虑通过内外科手段进行早期干预从 而避免终末期肝病或肝移植。
.-
11/12/2019
15
病因分类：肝外
• 胆道闭锁、胆总管囊肿、胆管狭窄、胆结石、胆管自发性穿孔、 胆汁浓缩、胆管外源性压迫
.-
11/12/2019
16
病因分类：肝内
• 1、肝细胞性：
胆汁酸合成障碍：胆汁酸合成缺陷1、2、3、4型，脑腱性 黄瘤症
膜转运蛋白异常：进行性家族性肝内胆汁淤积症1、2、3、 4型，良性复发性肝内胆汁淤积症、妊娠期胆汁淤积症
• 2、肝内胆管疾病：非症状性肝内胆管减少、肝内胆管发育不 良、硬化性胆管炎等
7-⍺-4胆固 醇烯3酮胆酸Βιβλιοθήκη 肝 鹅脱氧胆酸.-
脱氧胆酸
石胆酸
肠 11/12/2019
4
• 关键酶： 7-α羟化酶 • 调节：
胆汁酸本身的负反馈调节 甲状腺激素可促进胆汁酸合成 各种酶的缺陷导致胆汁酸合成缺陷CBAS
.-
11/12/2019
5
胆汁酸(bile acid)的种类
游离胆汁酸
结合胆汁酸
初级胆汁酸 次级胆汁酸
消化二内科 聂柳
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11/12/2019
1
胆汁的成分及其形成
• 胆汁是由肝细胞将胆汁酸、无机离子和水分等分泌到胆小管所 形成。由胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、钾、钠、钙等组成， 但胆汁中无消化酶。成人每日胆汁分泌量约800~1000ml。
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11/12/2019
2
胆汁酸(BILE ACIDS)
囊肿、结石、狭窄
陶土色大便
核素显像
逆行胆道造影
胆道闭锁 外科手术
高结合胆红素血症
大便颜色、病史、家族史、
超声、血生化、
低GGT低TBA
可疑遗传性肝 内胆汁淤积
胆汁酸合成缺陷
低GGT高TBA
高GGT高TBA
PFIC1型、PFIC2型、 胆固醇合成障碍等
PFIC3型、NICCD、 Alagille综合征等
胆酸
甘氨胆酸、
牛磺胆酸
鹅脱氧胆酸 甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺鹅脱氧
胆酸 脱氧胆酸
甘氨脱氧胆酸、牛磺脱氧胆酸
石胆酸
熊去氧胆酸（3%） 甘氨石胆酸、牛磺石胆酸
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胆汁酸的肠肝循环
• 胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在 肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。
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11/12/2019
12
胆红素分类
•
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11/12/2019
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胆汁淤积症CHOLESTASIS
• 是由于胆汁分泌及排泄障碍引起的一种病理生理过程，表现为 肝脏以及体循环内胆酸、胆固醇及胆红素等胆汁成分的过度堆 积，造成对肝细胞及机体的损伤，长期持续的胆汁淤积将进展 为肝纤维化甚至肝硬化。
• 最常见的肝内原因是病毒性肝炎或其他肝炎，药物中毒性和酒 精性肝病。较少见的原因包括原发性胆汁性肝硬化，妊娠期胆 汁淤积，转移性以及其他一些不常见的疾病。
• 有限的胆汁酸发挥最大的乳化作用，并使胆汁中胆汁酸、胆固 醇比例恒定，不易形成胆固醇结石。
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游离型胆汁酸 结合型胆汁酸
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胆色素
• 胆色素是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、 胆绿素、胆素原和胆素等。这些化合物主要随胆汁排出体外。 胆红素是人胆汁的主要色素，呈橙黄色。
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20
治疗
1、胆汁酸合成缺陷：
鹅去氧胆酸 2.5-5mg/kg*d 分2次口服，最大剂量 1012mg/kg*d
2、遗传代谢性肝病：
熊去氧胆酸 10mg/kg bid
苯巴比妥
5mg/kg qn
消胆胺。
1g bid
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11/12/2019
21
胆道闭锁
胆道闭锁占婴儿胆汁淤积症约1/3，其发病率为1∶80001∶14000个存活出生婴儿，但地区和种族有较大差异。
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11/12/2019
17
• 3、胚胎发育异常：Alagille综合征，ARC综合征 • 4、代谢： • 碳水化合物：半乳糖血症、果糖不耐受、糖原贮积症 • 氨基酸：络氨酸血症、高蛋氨酸血症 • 脂肪：尼曼-匹克病、沃尔曼病、胆固醇酯贮积病 • 5、感染：细菌性败血症（G-杆菌）、TORCH、肝炎全套等
葡萄糖醛酸 胆红素Bc
游离胆红素Bc
肝损时入血
肝
由肾小球过滤
胆素原 （粪胆原）
胆素原 （尿胆原）
肠
粪胆素 （粪便）
尿胆素11/12/2019 （尿液）
肾 10
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11/12/2019
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• 限速酶：葡萄糖醛酸转移酶
• 该酶功能异常将导致间接胆红素升高：Gilbrt综合征、 Crigler-Najjiar综合征I型和II型
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11/12/2019
18
• 6、肝脏毒性：药物性肝损伤、TPN相关性胆汁淤积 • 7、内分泌疾病：甲状腺功能减低症、特发性垂体功能低下 • 8、染色体病：21-三体、18-三体 • 9、沉积性疾病：肝豆状核变性、血色病 • 10、其他：囊性纤维病
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11/12/2019
19
内科 治疗
感染、甲减、 TPN等
是一种肝内+肝外胆管出现阻塞，可导致淤胆性肝硬化，最终发 生肝功能衰竭，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一， 也是小儿肝移植中最常见的适应证。
目前国内最佳手术时间（葛西手术）为生后30-45天。可将肝移 植手术时间推至10岁以后。
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11/12/2019
22
胆道闭锁诊断
1.进行性黄疸加重，粪色变陶土色，尿色加深至红茶色。 2.腹胀，肝大，后期可有腹腔积液。 3.肝功能可见结合胆红素增高，肝酶初可为正常，以后逐渐增 高。高GGT高TBA。 4.B超示肝门区三角形纤维板块影。 5.CT示肝门区三角形纤维板块影。
• 正常人每天可生成250～350mg胆红素，其中80%以上来自衰老 红细胞在肝、脾、骨髓的单核-吞噬细胞系统破坏释放出血红 蛋白。
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11/12/2019
9
肝脾骨髓 （80%）
血红蛋白
血红素
胆绿素
游离胆红素Bu
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血液
胆红素清 蛋白复合 物（运输 形式）
重吸收入血 肠肝循环
肝细胞
胆红素
葡萄糖醛酸转移酶 内质网。限速
• 胆汁酸是存在于胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐的 形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐 (bile salts)。
• 促进脂肪的消化和吸收 • 促进脂溶性维生素的吸收 • 调节胆固醇代谢,维持胆汁中胆固醇的溶解状态
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3
经典途径
胆固醇
内质网 线粒体
7-⍺羟胆固醇
替代途径 27-羟胆固醇
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11/12/2019
14
儿童胆汁淤积症
• 目前暂无定义 • 通用诊断标准：
TB>5mg/dl时，BD/TB>20%， 或TB<5mg/dl时，DB>1mg/dl。 诊断治疗模式：强调优先考虑通过内外科手段进行早期干预从 而避免终末期肝病或肝移植。
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11/12/2019
15
病因分类：肝外
• 胆道闭锁、胆总管囊肿、胆管狭窄、胆结石、胆管自发性穿孔、 胆汁浓缩、胆管外源性压迫
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11/12/2019
16
病因分类：肝内
• 1、肝细胞性：
胆汁酸合成障碍：胆汁酸合成缺陷1、2、3、4型，脑腱性 黄瘤症
膜转运蛋白异常：进行性家族性肝内胆汁淤积症1、2、3、 4型，良性复发性肝内胆汁淤积症、妊娠期胆汁淤积症
• 2、肝内胆管疾病：非症状性肝内胆管减少、肝内胆管发育不 良、硬化性胆管炎等
7-⍺-4胆固 醇烯3酮胆酸Βιβλιοθήκη 肝 鹅脱氧胆酸.-
脱氧胆酸
石胆酸
肠 11/12/2019
4
• 关键酶： 7-α羟化酶 • 调节：
胆汁酸本身的负反馈调节 甲状腺激素可促进胆汁酸合成 各种酶的缺陷导致胆汁酸合成缺陷CBAS
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11/12/2019
5
胆汁酸(bile acid)的种类
游离胆汁酸
结合胆汁酸
初级胆汁酸 次级胆汁酸