糖尿病视网膜病变研究进展

眼底表现：
retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失， 严重者形成囊样水肿
FFA：
水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出，形成如 云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、 蜂窝状高荧光 www.bddyyy.com.cn
毛细血管闭塞 capillary closure
发病率在全球范围呈上升趋势
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概 述
糖尿病的蔓延 与以下是有关联的
肥胖、暴饮、暴食 缺少运动 高血压 等
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概 述
糖尿病主要病理特征：血糖高
侵害全身的大、小、微血管
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糖尿病的四大并发症
心
脑
糖尿病
肾
眼
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糖尿病对眼部的影响
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糖尿病对眼部的影响
结膜、角膜 虹膜 晶状体 玻璃体、视网膜 眼外肌 干眼症 虹膜炎 白内障 糖尿病视网膜病变 突发性麻痹性斜视
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糖尿病性视网膜病变
对视力影响最大
发病率最高
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讲课内容
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分型 分期 非 增 生 型 增 生 型
视网膜病变 微血管瘤或合并小出血点
backgroud
I
II III IV V VI
I期+硬性渗出
II期+棉绒斑 除上述病变外新生血管 新生血管和增生膜形成 V期并有视网膜脱离
proliferative
增殖前preproliferative
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NPDR 微血管瘤 microaneurysm
视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 FFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光 Microaneurysm 是DR出现
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相关因素
病程长短 血糖控制明显相关
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糖尿病的病程——视网膜病变 糖尿病的病程——视网膜病变
美国：
<10年 <10年 7% 10~14年 10~14年 26%
>15年 >15年 63%
30年 30年 95%
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经济发达国家
美国、英国、德国、法国、丹麦等 20~60岁有工作能力的成人 20~60岁有工作能力的成人 糖网病是导致失明的第一疾病 糖网病是导致失明的第一疾病 美国： 患糖尿病15年以上 患糖尿病15年以上 1型 糖网病发生率63%，其中20%失明 糖网病发生率63%，其中20%失明 2型 75%视力降至不能工作，其中一半 75%视力降至不能工作，其中一半 病人为法律盲人
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PDR新生血管 新生血管neovascularization
树枝状、网状 位于optic disc---NVD 位于其他视网膜 elsewhere---NVE FFA：迅速大量渗漏荧 光素，呈高荧光
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糖尿病致盲过程
正常人
↓
糖尿病患者
FFA
显示无灌注区（低荧光） 随病变加重，由少到多
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视网膜血管改变
静脉：扩张，粗细不均 动脉：变细 视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities
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NPDR 黄斑病变 黄斑病变 ：
糖尿病性视网膜病变
Diabetic Retinopathy DR
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讲课内容
糖尿病概述
糖尿病流行病学
眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）
DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗
小结
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概 述
糖尿病（diabetes）
遗传因素 环境因素
立即激光
增殖性糖网病
① 新生血管形成；② 玻璃体内出血，③视网膜前出血 视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光
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眼底表现---有特征性 眼底表现---有特征性
微血管瘤 出血斑 渗出 视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞 新生血管 玻璃体积血 牵拉性视网膜脱离
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眼底表现
Macula lutes
视盘
Optic disc
Fovea centralis
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非增殖型病变：
（nonproliferative diabetic retinopathy NPDR） ）
微血管瘤microaneurysm 出血hemorrhages 硬性渗出hard exudates 软性渗出/棉绒斑cotton-wool spots 水肿edema 血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节 段性扩张、动脉变细 黄斑病变
↓
非增生期
↓
增生期
↓
终末期 （RD NVG） www.bddyyy.com.cn
国际标准分级
五级
2002年 年
无明显DR 不治疗 6月--1年查眼底 轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次 中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光 重度非增殖性糖网病
① 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；
② 2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变； ③ 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常
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我国的DR 发生情况 我国的
全国糖尿病调查（2003 年）显示：
我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3% 糖尿病双目失明1.1%
DM治疗的水平提高，人口寿命↑ DR致盲 ↑.
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重视不足！！！ 重视不足！！！
30%~50% 的糖尿病病人 从来不做眼科检查 30%已有视网膜病变 30%已有视网膜病变 每年定期作眼科检查的人，不足10% 每年定期作眼科检查的人，不足10%
硬性渗出 hard exudates
机理：
血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积
眼底表现：
边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可 呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布
FFA：
不显影
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NPDR
棉绒斑 cotton-wool spots
机理：
毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀 断裂 轴浆流受损而形成白色羽毛状
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对于糖尿病患者
无论经济发达国家，还是发展中国家，糖 尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因 尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因 WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的 WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的 一个重要原因，因此而成为全球公共卫生 不堪重负的难点问题。
眼底表现：
白色棉絮样团块，常位于血管分叉处
FFA：
毛细血管非充盈区的低荧光
Cotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标志
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水肿 edema
机理：
血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致 retina edema , 以macula最容易受累
患糖尿病的病程
中国：
5~10年 5~10年 10%
15年 15年
25年 25年
50%
80~90%
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相关因素
高血压： 美国的研究结果显示 血压130/80mmHg 血压130/80mmHg 肾病
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无关因素
性别
糖尿病类型
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糖网病的高危人群
糖尿病病程超过15年 糖尿病病程超过15年 血糖控制不好
发现时间，不是患病时间
同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR） 已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的
信号）
高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积
一种独立损害视力的危险因素 www.bddyyy.com.cn
小结
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糖尿病流行病学
我国糖尿病患者日益增多（患病率）
1963年全国13省市调查：0.6% 1978年上海10万人调查：1.12% 1994年北京25岁以上2万人：3.44 % 2002年 3%—--7% 2010年 预计 14% 2025年, 世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿 21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲） --中国每年新诊断DM至少100万 www.bddyyy.com.cn
DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗
小结
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临床症状
早期：多数患者没有任何临床症状！！！ 早期：多数患者没有任何临床症状！！！ 多数患者没有任何临床症状 ——糖网病是导致失明的无形杀手！！！ 糖网病是导致失明的无形杀手！！！ 糖网病是导致失明的无形杀手 晚期：严重视力下降 晚期：严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉 性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑 水肿）
糖尿病概述
糖尿病流行病学
眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）
DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗
小结
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什么是糖尿病视网膜 病变？ 病变？
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ຫໍສະໝຸດ Baidu期、慢性高血糖导致的视网膜病变：
出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重 损害视力
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讲课内容
糖尿病概述
糖尿病流行病学
眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）
DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗
小结
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糖尿病对眼部的影响
Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film
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糖尿病概述
糖尿病流行病学
眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）
DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗
小结
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DR的发病机理及病理过程 的发病机理及病理过程
高血糖 视网膜缺血、缺氧
周细胞丧失
内皮细胞增生 基底膜增厚
官腔狭窄 闭塞
牵拉性 视网膜脱离
新生血管
视网膜缺血 缺氧
出血
青光眼
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DR的基本病变 的基本病变
毛细血管内皮细胞破坏 周细胞的选择性减少甚至消失 细胞移行、增生 新生血管形成
出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离
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讲课内容
糖尿病概述
糖尿病流行病学
眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）
心、脑、肾-------危机生命 心、脑、肾-------危机生命 糖网病------糖网病-------失明，生活质量下降 -------失明，生活质量下降
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讲课内容
糖尿病概述
糖尿病流行病学
眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）
DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗
1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚 2 2）黄斑缺血 3）脂类渗出 FFA：毛细血管无灌注 OCT: 视网膜增厚 中心凹消失等
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增殖型病变增殖期 proliferative diabetic retinopathy PDR
新生血管neovascularization 玻璃体积血vitreous hemorrhages 视网膜增殖膜proliferative membrane 牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment
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中国
近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲 20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲 的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙 眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、 白内障、老年性黄斑变性、 青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲 青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲 原因
多少和变化反映了病变轻重和进展 并非糖尿病所特有
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NPDR 出血 出血：位于retina 各层
小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 条状或火焰状的出血 浅层 大片的内界膜下出血 视网膜前出血
FFA
低荧光 出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 而微血管瘤则多为高荧光
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