电子版申请书

附件一：

药品经营许可证零售（连锁）申请书

附件二：

拟办企业所属药品经营单位情况表

填报单位：（盖章）填报日期:

附件三：

申办药品经营许可证材料审查转呈单

县（区）食品药品监督管理分局（盖章）

年月日

附件四：

菏泽市食品药品监督管理部门

申办药品经营许可证材料接受单

编号：菏201X000号______________________：

根据国家食品药品监督管理部门《药品经营许可证管理办法》及《菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定》，你（单位）提交的开办药品零售（连锁）企业申报材料已于_____年____

月___日提交，我局将按照开办程序依法办理。

菏泽市食品药品监督管理

部门

年月日

附件五：

菏泽市食品药品监督管理部门

申办药品经营许可证补正材料通知书

编号：菏201X000号______________________：

根据国家食品药品监督管理部门《药品经营许可证管理办法》及《菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定》，你（单位）提交的开办药品零售（连锁）企业申报材料不齐全或不符合

法定形式，须在_____年____月___日前补充以下资料，或对

以下问题进行说明，过期视为自动放弃申请。

1、

2、

3、

…

菏泽市食品药品监督管理

部门

年月日

附件六：

菏泽市食品药品监督管理部门

申办药品经营许可证受理决定书

编号：菏201X000号______________________：

根据国家食品药品监督管理部门《药品经营许可证管理办法》及《菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定》，你（单位）提交的开办药品零售（连锁）企业申报材料齐全、符合法定形式，同意受理。

菏泽市食品药品监督管理

部门

年月日

附件七：

菏泽市食品药品监督管理部门同意开办药品零售（连锁）企业批件

编号：JYLLP201XXXX号

备注

1.该批准文件有效期为一年，有效期内未筹建完成的，批准文件自动失效。

2.企业应严格遵照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》及

《药品经营质量管理规范认证管理办法》的规定，在企业取得《药品经营许可证》1个月内，申请GSP认证。逾期未按规定申请GSP认证的，将依照《药品管理法》有关规定处理。

菏泽市食品药品监督管理

部门

年月日

附件八：

菏泽市食品药品监督管理部门

不同意开办药品零售（连锁）企业批件

编号：JYBLLP201XXXX号申请人

（单位）

菏泽市食品药品监督管理部门

年月日

附件九：

受理编号：

药品经营许可证申请表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、填写内容应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1

企业基本情况

表2

现场检查情况

表 3

公 示 情

审 批 意 见

公示时间 公示形式 公示结果

附件十：

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：__________________填表日期：年月日

序号姓名职务学历所学是否执技术所在

书复印件附后。

附件十一：

企业验收养护人员情况表

填报单位：__________________填表日期：年月日

书复印件附后。

附件十二：

企业经营设施、设备情况表

填报单位：____________________（盖章）填报日期：年月日

开办药品零售（连锁）企业验收申请材料审查转呈单

“

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。

3、营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指企业服务性或

劳保用房

附件十三：

县（区）食品药品监督管理部门（分局）

年月日

注：本表由审查部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

附件十四：

开办药品零售（连锁）企业验收实施标准评定表

附件十五：

菏泽市食品药品监督管理部门

药品零售（连锁）企业验收整改通知书

编号：菏201X000号______________________：

根据你（单位）向我局提出的开办药品零售企业验收申请，按照《山东省药品零售（连锁）企业许可验收实施标准》（2009年修订）及《菏泽市药品零售（连锁）企业开办规定》组织验收，判定为不合格，你单位须对以下项目在30日内完成整改，整改后向我局申请复验，我局将对整改情况再行验收。

1、

2、

3、

……

菏泽市食品药品监督管局

年月日

附件十六：