2.16 艰难梭菌感染

预后
治愈
口服甲硝唑及万古霉素对大部分CDI病人有效 抗生素，毒素吸附剂，细菌疗法（益生菌， 粪便移植），免疫球蛋白
复发
预后不良
多脏器衰竭，白细胞<4×109，杆 状核粒细胞>10%，休克，中毒性 巨结肠，消化道穿孔
几点思考
对于抗生素相关腹泻，除针对
艰难梭菌进行经验性治疗外，
要排除其他病原体所致腹泻可 能 毒素（+）和培养（+）的意义
病原学
毒素A+B酶联 免疫检测
快速，方便，特异度高，但敏感性低（3976%），一般与培养结果结合考虑 艰难梭菌可产生大量GDH，敏感度高；产毒株 和不产毒株、其他菌株均可产生，特异性不够 检测毒素A和毒素B引起的细胞病变，缺乏一定 敏感性，周转时间长，设备技术要求高
毒素检测
谷氨酸脱氢酶 （GDH）检测 细胞毒性试验
治疗
治疗——其他抗菌药物
01 利福昔明 rifaximin
02
非达霉素 fidaxomicin
03
替加环素 tigecycline
治疗——调节肠道菌群
益生菌
能够促进肠道内菌群生态平衡， 对宿主起有益作用的活的微生 物制剂
•
益生菌及免疫学治疗：目前用于临床
辅助治疗的益生菌主要有乳酸杆菌、 布拉酵母菌和包含双歧杆菌的混合菌。
培养 基因检测
敏感性高；不能区别急性感染和感染种类（非产毒性和非病理 性菌株也可在培养时生长，这些杂菌可能干扰检测结果），特 异性低；培养时间长，需要较高的设备与实验室专业水平 核酸扩增 染色体毒性基因：通常是毒素基因tcdA、 tcdB或毒素调控基因tcdC，快速，改善敏 感性和特异性；适合高毒力菌株进一步鉴 定
诊断与评估
CDI 伴腹泻，但 未出现严重症状 和体征，也没有 CDI 的并发症
轻至中度
伴低蛋白血症（<3g） + 下面两种表现之一： ①WBC＞15,000 ② 腹痛；不伴其他复 杂疾病。
重度
至少发展成下面一种症状： 进入重症监护病房 低血压，使用/未使用血 管升压药 体温＞38.5°C 肠梗阻 明显的腹胀 精神状态改变 WBC＞35，000 或< 复杂型 2,000 乳酸＞2.2mmol/L； 任何器官衰竭的征象
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
发病机制
• 内源性感染居多
受双歧杆菌、拟杆菌、乳 杆菌等优势菌群的抑制， 艰难梭菌处于劣势（<3%） 优势菌的减少和主导菌群 的定位转移，艰难梭菌却 大量繁殖并释放毒素 毒素A：肠毒素 毒素B：细胞毒素
正常情况下不致病
菌群失调
黏附+毒素释放
• 外源性感染较少见：粪-口
艰难梭菌感染诊疗
Clostridium difficile infections, CDI
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
病原体——艰难梭状芽胞杆菌 C.difficile
生长 特性
严格厌氧（对氧极敏感） 结肠中以功能状态的繁殖体存在，且 对抗菌药物敏感 繁殖体离开肠腔24h死亡 卵圆形 抗逆性强 外环境中可生存数周或数月 非结肠部位以孢子状态存活，对热、酸、 化学物质及抗生素高度耐受
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
治疗——控制感染传播，保护易感者
• 感染控制措施
• • • • 一次性器具，用完即丢弃；非一次性器具专人专用，用后严格消毒 手消毒+手套： 次氯酸钠全面消毒 隔离及穿防护服的效果尚待证明
• 筛查潜在感染者：现存争议，不推荐对无腹泻者进行常规筛查 • 暂不推荐治疗无症状感染者
芽孢
G+ 杆 （1.3-1.6）μm× （3.6-6.4）μm
分离 培养
环丝氨酸-头孢西丁-果糖-卵黄琼脂平板 （CCFA）
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
几个容易混淆的概念
艰难梭菌 感染 （CDI）
腹泻 其他伴随症状：发热，腹痛等 无症状CDI
诊断与评估
有无腹膜炎体征 直肠指检排除其他疾病 判断受累范围 40%CDI阴性 严重度判断：腹水、显 著结肠壁强化、肠系膜 静脉气体、腹腔内积气 及气腹
实验室检 查
体检
判断病情严重度 评估其他脏器功能 有无败血症
放射学 检查
内镜检查
鉴别其他类型的结肠炎
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
益生元
选择性促进宿主肠道原有的一 种或几种益生菌生长繁殖，而 不被宿主消化的物质。
•
常用的益生菌疗效有限：细菌种类及
数量无法完全模拟正常人体肠道菌群 辅助使用肠道益生菌是否可减少复发 性艰难梭菌感染尚需进一步研究
•
合生元
益生菌和益生元的组合制剂
难治性CDI——常规治疗无效
粪便液体悬液（健康供体的胃肠菌群）
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
流行病学
院内感染病原体之一 院内暴露 无症状性定居者/携带者：医院内8-50%，康复和 存 在 于 3% 健 康 长期养老院内50% 人粪便中 院内传播方式： 医疗工作者的手、衣服、所用器械 密切接触的操作：直肠测温；口腔护理或吸痰；进 食或服药时；紧急插管； 手卫生不合格 患者间共用的器械消毒不恰当 缺乏有效的环境清洁
治疗——外科治疗
指征
内科治疗无效，仍继续进展的 严重结肠炎 弥散性腹膜炎 结肠穿孔 粪便移植后仍病情迁延
需要注意 的人群
结肠全切除术联合回肠末端造 口 +直肠残端吻合术（回肠襻 造口联合结肠灌洗） 无最优时间的直接证据：早期 请会诊
干预时机 及方式
伴有潜在炎症性肠病 近期手术 治疗前静注IVIG 需要血管加压药物维持血压者， 有败血症征象者 需要血管加压药物的休克 精神状态改变 呼衰 低白蛋白血症 多系统器官衰竭 术前急性肾衰
优点：可以静脉注射，用于CDI相关性肠梗阻
疗效更佳
治疗——抗菌一线药物
与甲硝唑疗效相似
万古霉素
怀孕和哺乳期间，避免使用甲硝唑 甲硝唑治疗 5-7d 无反应，考虑使用标准剂量万古霉 素 成人：125-500mg po tid×10-14d 万古霉素灌肠
可作为辅助治疗手段，成功率70-89% 口服药物不能直接到达肠道（Hartmann袋、回肠造瘘、 结肠改道等）时，建议加用万古霉素灌肠
治疗——去除诱因
• 尽可能中止相关抗生素的使用
• 若病人患有一种已知的感染，或者临床上处于不稳定或恶化（如败血症） 状态，需要保证继续使用抗生素？ • 停不停？and 何时停？ • 需要进一步研究在怀疑到确诊CDI之间立即停止使用相关抗生素对疾病 的影响 • 依据病人临床状态和医生判断个体化
• 合理使用抗菌药物
抗生素相 关性腹泻 （AAD）
抗生素应用史 病因多样
伪膜性 结肠炎 （PMC）
组织学，病理学 粘膜表面附有一伪膜 非CDI特异性表现（结合临床）
中毒性结 肠炎
严重的结肠炎症和扩张 腹胀，腹痛，发热，水样便伴 有脱水，脓毒症 可为CDI的严重表现
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
高危因素
近期抗生 素暴露
96%的无症状病人14d内均有抗生素应用史 症状性病人3个月内有抗生素应用史 治疗时间>7d，AAD发生率28.9% 第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，碳青霉烯类， 克林霉素
PPI、 H2RI
抑制胃酸分泌
高危病人
老年、孕妇、围产期妇女 免疫抑制/缺陷：HIV，化疗，恶性疾病，长期使用类固 醇药物，器官移植，营养不良，IBD，并存疾病如糖尿 病、肾衰等 近期病人接触：养老院，CDI同伴，近期住院
粪便移植 粪便替代疗法
（fecal microbiota transplantation，FMT） （fecal replacement）
鼻胃管，胃镜或结肠镜，直肠导管灌
肠/制成胶囊口服给药
恢复和补充正常肠道菌群，恢复结肠 微生物多样性，增加定植抗力
*粪人工组合菌群治疗(synthetic microbiota transplantation，SMT) ： 人工培养特定的细菌，并组合成最佳比例和数量级的菌群，做成冻干粉或胶囊，以处方药的形式 直接口服或经内镜直接输入肠道
• 选用对特定病原体有效的抗菌药物 • 及时降阶治疗 • 保证治疗效果的前提下尽量缩短使用时间
治疗——对症支持治疗
01 保证出入液量
02
维持电解质平衡
03
营养支持
治疗——抗菌一线药物
由于价格优势成为首选
甲硝唑
万古霉素耐受时 可避免肠道产生具有万古霉素抗性的肠球菌 成人：200-500mg po qid 500-750mg po tid ×10-14d
不同，要客观看待微生物学检
查结果
高毒力菌株BI／NAP1／027 及078 发病率和死亡率均较高 产毒素能力提高16—23倍 产生一种二元毒素
CONTENTS
01 病原体 04 流行病学
02
定义
05
诊断与评估
03
发病机制及高危因素
06
治疗及预后
诊断与评估
Hale Waihona Puke Baidu临床诊断
怀疑CDI时，注意询问其疾病特异性病史 症状，危险因素，潜在并存疾病，有无进展性疾病的征象