结直肠癌诊治
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（中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率）
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早期大肠癌的局部切除适应症（T1）
预后良好包括：
1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。
预后不良包括：
3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。
广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移
V2 COL－A 3－2
NCCN 2010
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切除方式
T2我们不建议局部切除
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结肠治愈性切除原则
合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2）。 要确定II、Ⅲ期结肠癌至少应该检查12个淋巴结。 即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。
CO来自百度文库－A 3－1
NCCN 2010 V2
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病理报告特别要求
CRM 环切缘---非常明确的预后因子 TME 完整性---非常明确的预后因子 切缘小于1mm /2mm应视为阳性？
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三、大肠癌的外科治疗
T1N0M0的局部切除
NCCN-2010 V1 改变T1、T2适合局部切除 为仅T1适合局部切除
NCCN 2010 V2
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NCCN经腹直肠癌手术要求
主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查 优点：超声了解分期
内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）
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腹腔镜辅助下的结肠切除术：
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直肠癌手术
结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加
.
3
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结直肠癌病因
1、饮食因素与致癌物质 2、结直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎 Crohn病 血吸虫性结肠炎 3、遗传因素 4、癌前病变：绒毛状腺瘤
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评估肿瘤对治疗的反映
评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 但NCCN不建议PET作为检测标准，而用增强CT、MRI
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肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求
细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期
淋巴结检测情况（阳性数/检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况
大肠癌的定性检查
可保肛的直肠癌－非必须明确恶性 不可保肛直肠癌－需明确恶性证据 直肠癌局部切除－全标本切除检查
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直肠癌的定期检查 术前分期
超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET
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结直肠癌诊治
--NCCN指南解读
一、大肠癌的流行病学
中国大肠癌发病状况
每年 10 万以上患者死于结直肠癌
20
15
14.5
10
8.3
15.1
17.2
发病 死亡
8 . 6 万（人数）
9.9
5
0 2000
2 0 0 2 年份
2005
* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231
中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位
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出现上述表现应：
1、直肠指检 2、大便隐血试验 3、结直肠镜检查 4、钡剂灌肠X片 5、CEA检测
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规范性术前诊断及分期
腹部、胸部、盆腔CT检查(X片+BU） 直肠癌超声内镜、MRI分期 PET检查（可切除转移或VIP）
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有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。
无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。
NCCN 2010 V2
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直肠癌腹腔镜切除
高中转开腹率（29%） 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 NCCN指南关注进展
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结直肠癌的诊断
结直肠癌诊断
早期诊断困难，有下列症状应警惕： 1、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热 者 2、出现便血或粘液血便者 3、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、 大便变细等 4、沿结肠部位的腹部隐痛不适，反复发作者 5、反复发作不全肠梗阻者 6、腹部包块
临床表现
一、右半结肠癌 1、腹痛：70%——80%，多为隐痛 2、贫血 3、腹部肿块
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临床表现
二、左半结肠癌 1、便血、粘液血便： 70% 2、腹痛 3、腹部肿块
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临床表现
三、直肠癌 1、直肠刺激症状：大便习惯改变 2、肠腔狭窄表现 3、癌肿破溃感染症状
大肠癌的定位诊断
钡灌肠检查 模拟CT、MRI 肠镜检查 BU、CT、MRI检查 肠镜检查+钛夹X定位 肠镜检查
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大肠癌定性检查 术前病理诊断
细胞类型、 分化程度 肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查
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直肠癌T分期
META分析:
T分期: N分期：
EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69%
EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77%
CT不能作为T和N分期的可靠指标
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大肠癌的定期检查 PET检查 检测肿瘤的局部病灶和远处转移
17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期
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早期大肠癌的局部切除适应症（T1）
预后良好包括：
1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。
预后不良包括：
3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。
广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移
V2 COL－A 3－2
NCCN 2010
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切除方式
T2我们不建议局部切除
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结肠治愈性切除原则
合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2）。 要确定II、Ⅲ期结肠癌至少应该检查12个淋巴结。 即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。
CO来自百度文库－A 3－1
NCCN 2010 V2
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病理报告特别要求
CRM 环切缘---非常明确的预后因子 TME 完整性---非常明确的预后因子 切缘小于1mm /2mm应视为阳性？
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三、大肠癌的外科治疗
T1N0M0的局部切除
NCCN-2010 V1 改变T1、T2适合局部切除 为仅T1适合局部切除
NCCN 2010 V2
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NCCN经腹直肠癌手术要求
主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查 优点：超声了解分期
内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）
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腹腔镜辅助下的结肠切除术：
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直肠癌手术
结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加
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结直肠癌病因
1、饮食因素与致癌物质 2、结直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎 Crohn病 血吸虫性结肠炎 3、遗传因素 4、癌前病变：绒毛状腺瘤
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评估肿瘤对治疗的反映
评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 但NCCN不建议PET作为检测标准，而用增强CT、MRI
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肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求
细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期
淋巴结检测情况（阳性数/检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况
大肠癌的定性检查
可保肛的直肠癌－非必须明确恶性 不可保肛直肠癌－需明确恶性证据 直肠癌局部切除－全标本切除检查
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直肠癌的定期检查 术前分期
超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET
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结直肠癌诊治
--NCCN指南解读
一、大肠癌的流行病学
中国大肠癌发病状况
每年 10 万以上患者死于结直肠癌
20
15
14.5
10
8.3
15.1
17.2
发病 死亡
8 . 6 万（人数）
9.9
5
0 2000
2 0 0 2 年份
2005
* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231
中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位
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出现上述表现应：
1、直肠指检 2、大便隐血试验 3、结直肠镜检查 4、钡剂灌肠X片 5、CEA检测
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规范性术前诊断及分期
腹部、胸部、盆腔CT检查(X片+BU） 直肠癌超声内镜、MRI分期 PET检查（可切除转移或VIP）
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有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。
无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。
NCCN 2010 V2
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直肠癌腹腔镜切除
高中转开腹率（29%） 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 NCCN指南关注进展
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结直肠癌的诊断
结直肠癌诊断
早期诊断困难，有下列症状应警惕： 1、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热 者 2、出现便血或粘液血便者 3、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、 大便变细等 4、沿结肠部位的腹部隐痛不适，反复发作者 5、反复发作不全肠梗阻者 6、腹部包块
临床表现
一、右半结肠癌 1、腹痛：70%——80%，多为隐痛 2、贫血 3、腹部肿块
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临床表现
二、左半结肠癌 1、便血、粘液血便： 70% 2、腹痛 3、腹部肿块
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临床表现
三、直肠癌 1、直肠刺激症状：大便习惯改变 2、肠腔狭窄表现 3、癌肿破溃感染症状
大肠癌的定位诊断
钡灌肠检查 模拟CT、MRI 肠镜检查 BU、CT、MRI检查 肠镜检查+钛夹X定位 肠镜检查
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大肠癌定性检查 术前病理诊断
细胞类型、 分化程度 肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查
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直肠癌T分期
META分析:
T分期: N分期：
EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69%
EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77%
CT不能作为T和N分期的可靠指标
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大肠癌的定期检查 PET检查 检测肿瘤的局部病灶和远处转移
17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期