糖尿病患者的血压管理
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American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.
糖尿病合并冠心病患者血压目标值<130/80mmHg？ ——来自INVEST研究的启示
差异在随访30个月后开 始显现，并持续至5年
INVEST结果：对于糖尿病合并冠心病患者，强化降压(收缩压<130mmHg)与常规降 压(收缩压130-<140mmHg)相比，未减少主要心血管事件，却显著增加死亡风险
年 2003 2007 2007 2009 2010 2010 指南 JNC-7 ESH/ESC高血压指南 KDOQI糖尿病和CKD指南 ASH糖尿病高血压治疗声明 ADA糖尿病指南 中国糖尿病患者血压管理共识 高血压糖尿病患者血压目标值
高血压合并糖尿病患者必须降至 <130/80mmHg
糖尿病患者血压≥140/90mmHg时通常必须开 始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗 并未得到终点试验证据的支持 传统推荐的糖尿病患者血压目标值 <130/80mmHg也未得到终点试验证据的支持， 且大多数患者极难达标。因此，仅推荐大幅的血 压降低而不推荐一个未被证实的目标值是现实的 根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血 压降至130-139／80-85mmHg范围内并尽可 能接近130/80mmHg可能是审慎的。
糖尿病患者的血压管理
目 录
血压目标值？ 如何选择降压药物？ 如何解决达标难的问题？ 如何早期干预糖代谢异常？
高血压合并糖尿病患者应将 血压降至什么水平？
1. 2011年2月《Hypertension》研究证实 T2DM患者应根据是否合并血管并发症制定 个体化降压治疗目标 2011年1月ADA糖尿病指南强调糖尿病患 者应个体化制定血压目标值
对于个体患者，根据其对治疗的反应、 治疗耐受性和个体特征，制定较 <130/80mmHg更严格或更宽松的收 缩压目标值可能是合理的
需要谨记：大多数分析提示，收缩压 >140mmHg时预后将更差
2011年6月21日 Circulation荟萃分析: 2型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血压目标值
研究目的： 评价强化降压治疗3个月和6个月对2型糖尿病患者 大脑血流速度（CBFV）的影响 研究对象： 17例合并微血管并发症的2型糖尿病的患者，18例 无微血管并发症的2型糖尿病患者，16例非糖尿 病的高血压患者
Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. [Epub ahead of print]
1.89
1.85
1.73
强化降压(收缩压目标值<120mmHg)
标准降压(收缩压目标值<140mmHg)
标准降糖治疗与强化降糖治疗亚组分析的异质性：P=0.08
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.
安全性 依从性
代谢影响来自百度文库
心肾保护作用
2010中国糖尿病患者血压管理共识
《Lancet》荟萃分析：RAS抑制剂较其它降压药物 更有效保护肾脏、延缓肾病进展
13项比较ACEI/ARB与其他降压药物对终末期肾病发生率的影响的试验(n=37089)
RR of ESRD 干预组
所有试验(13)
304 / 11065 45 / 596
强化降压治疗后， 无微血管并发症的T2DM患者出现一过性大脑血流速度下降 合并微血管并发症的T2DM患者出现持续进展的大脑血流速度下降
采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV） SBP（mmHg）
151
147 146
CBFV（cm/s） 58 57 57 54* 52*
129
56
56
136
56
129 129
128 125
48 * # † ‡
*P<0.05 vs.基线；#P<0.05 vs.3个月；†P<0.05 vs.高血压； ‡P<0.05 vs.2型糖尿病 高血压 高血压+T2DM 高血压+T2DM+微血管并发症
Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. [Epub ahead of print]
对照组
525 / 26024 63 / 579 140 / 1142 203 / 15958 305 / 10011
SBP>130-≤135mmHg的试验驱动 强化降压组较标准降压组显著增加严重不良事件 (SAE)20%，≤130mmHg的试验SAE风险增加幅度更 大(40%)
Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.
糖尿病患者血压目标
结论
该研究证据表明强化降压(≤135mmHg) 降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事 件（死亡和卒中）风险 与ACCORD试验标准治疗组达到的血压 133.5mmHg相似，治疗目标值130135mmHg是可接受的(acceptable) 对于卒中风险较高的患者可考虑更强化的 目标值120mmHg 然而，收缩压<130mmHg时，靶器官存 在异质性，虽然可使脑血管获益，但会增 加严重不良事件风险，且心、肾和视网膜 终点缺少获益
显性肾病
糖尿病患者血压目标
贝叶斯随机效应模型敏感性分析： 强化降压降低全因死亡和卒中风险
Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.
糖尿病患者血压目标
其他结果
强化降压组与标准降压组CV死亡、心梗和心衰均无显著
性差异，但均趋向有利于强化降压组，主要是由
13项RCT 37736例糖尿病/IFG/IGT患者 随访4.8±1.3年 标准降压：SBP≤140mmHg 强化降压： SBP≤135mmHg • Less强化降压：SBP>130mmHg-≤135mmHg • More强化降压：SBP≤130mmHg
Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.
ACCORD
INVEST
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:S11-S61. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.
糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点， 仅显著降低卒中和非致死卒中风险
Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.
高血压合并糖尿病患者如何 选择降压药物？
各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病 高血压首选降压药或基础用药 1. RAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为 优越的肾脏保护作用
2. RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生 理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活
糖尿病患者降压治疗目标应个体化
结论： 2型糖尿病患者脑血管自动调节功 能受损
为达到最佳的心血管获益，T2DM 患者在早期发生高血压、大脑自动 调节功能足以抵消灌注压下降的影 响时即应开始强化降压治疗
对于合并血管并发症的患者，降 压治疗应个体化，以使血压的下降 和CBFV的维持达到平衡状态，达到 “最佳”血压优于“血压越低越好”
为什么RAS抑制被推荐为糖尿病 高血压首选或基础降压药物？
RAS抑制剂在有效降压、与其他类降压药物同等减 少心血管事件的同时，对糖尿病高血压患者具有更 为优越的肾脏保护作用 RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础： 糖尿病肾脏存在RAS过度激活
糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素
降压达标
定血压目标的重要性
American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S3. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.
既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐
2008
ASH糖高声明
2009 2010 2011
ESH/ESC指南更新 中国糖高共识 ADA糖尿病指南
糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常 应包括一种RAS阻断剂
ACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药 糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一 种不能耐受，可换用另一种
Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923–934
各国指南一致推荐： ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药
年 2007 2007 指南 ESH/ESC指南 NKF-KDOQI RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐 当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂 当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂 高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用ACEI或ARB治疗 所有患者均应给予ARB或ACEI起始治疗，并在治疗1个月内加 至达标所需最大剂量
2009
ESH/ESC指南再评价
2011ADA最新指南强调： 高血压糖尿病患者应个体化制定血压目标值
2011ADA推荐的糖尿病患者血压目标值：
收缩压<130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患
修订的主要依据：
者是合适的（C）
基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩 压目标值可能是合适的（B） 糖尿病患者舒张压应降至<80mmHg（B）
ACCORD研究关于糖尿病患者强化降压的启示 启示一：
收缩压从<130mmHg降至120mmHg可能并不能进一 步降低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压
<140mmHg时即可获得
启示二：
对于目标A1C 7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收
缩压<120mmHg）可能获益；对于目标A1C <6.0% 的患者，强化降压的获益可能被削弱
2.
Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923–934
2011年2月28日《Hypertension》在线发表：
Intensive Blood Pressure Control Affects Cerebral Blood Flow in Type 2 Diabetes Mellitus Patients 在2型糖尿病患者中强化降压对脑血流的影响
Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. [Epub ahead of print]
2011年1月美国糖尿病协会（ADA）公布 最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标
2011ADA指南重要更新之一： “高血压/血压控制”章节中根 据新的证据强调个体化制
糖尿病患者血压目标
强化降压降低全因死亡10%： 主要是由SBP>130-≤135mmHg的试验驱动
全因死亡 卒中
糖尿病患者血压目标
强化降压降低卒中风险17%： SBP≤130mmHg获益更显著，降低卒中47%
卒中
糖尿病患者血压目标
强化降压降低显性肾病风险27%： SBP≤130mmHg获益更大，降低显性肾病36%
Cooper-DeHoff RM, et al. JAMA. 2010;304(1):61-68.
基于ACCORD和INVEST研究： 2011ADA修订糖尿病患者“血压目标值”
强化降压无明显不利作用，有卒中获益 的趋势，其获益的潜在异质性与强化降 糖有关，这些均说明既往推荐的血压目 标值需要进一步的分析和结果支持。
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
标准降糖组：强化降压降低主要终点 强化降糖组：强化降压未能降低主要终点
标准降糖组 （目标A1C：7.0%-7.9%） 强化降糖组 （目标A1C：<6.0%）
主要终点事件发生例数/年
2.47
主要终点事件发生例数/年
糖尿病合并冠心病患者血压目标值<130/80mmHg？ ——来自INVEST研究的启示
差异在随访30个月后开 始显现，并持续至5年
INVEST结果：对于糖尿病合并冠心病患者，强化降压(收缩压<130mmHg)与常规降 压(收缩压130-<140mmHg)相比，未减少主要心血管事件，却显著增加死亡风险
年 2003 2007 2007 2009 2010 2010 指南 JNC-7 ESH/ESC高血压指南 KDOQI糖尿病和CKD指南 ASH糖尿病高血压治疗声明 ADA糖尿病指南 中国糖尿病患者血压管理共识 高血压糖尿病患者血压目标值
高血压合并糖尿病患者必须降至 <130/80mmHg
糖尿病患者血压≥140/90mmHg时通常必须开 始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗 并未得到终点试验证据的支持 传统推荐的糖尿病患者血压目标值 <130/80mmHg也未得到终点试验证据的支持， 且大多数患者极难达标。因此，仅推荐大幅的血 压降低而不推荐一个未被证实的目标值是现实的 根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血 压降至130-139／80-85mmHg范围内并尽可 能接近130/80mmHg可能是审慎的。
糖尿病患者的血压管理
目 录
血压目标值？ 如何选择降压药物？ 如何解决达标难的问题？ 如何早期干预糖代谢异常？
高血压合并糖尿病患者应将 血压降至什么水平？
1. 2011年2月《Hypertension》研究证实 T2DM患者应根据是否合并血管并发症制定 个体化降压治疗目标 2011年1月ADA糖尿病指南强调糖尿病患 者应个体化制定血压目标值
对于个体患者，根据其对治疗的反应、 治疗耐受性和个体特征，制定较 <130/80mmHg更严格或更宽松的收 缩压目标值可能是合理的
需要谨记：大多数分析提示，收缩压 >140mmHg时预后将更差
2011年6月21日 Circulation荟萃分析: 2型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血压目标值
研究目的： 评价强化降压治疗3个月和6个月对2型糖尿病患者 大脑血流速度（CBFV）的影响 研究对象： 17例合并微血管并发症的2型糖尿病的患者，18例 无微血管并发症的2型糖尿病患者，16例非糖尿 病的高血压患者
Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. [Epub ahead of print]
1.89
1.85
1.73
强化降压(收缩压目标值<120mmHg)
标准降压(收缩压目标值<140mmHg)
标准降糖治疗与强化降糖治疗亚组分析的异质性：P=0.08
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.
安全性 依从性
代谢影响来自百度文库
心肾保护作用
2010中国糖尿病患者血压管理共识
《Lancet》荟萃分析：RAS抑制剂较其它降压药物 更有效保护肾脏、延缓肾病进展
13项比较ACEI/ARB与其他降压药物对终末期肾病发生率的影响的试验(n=37089)
RR of ESRD 干预组
所有试验(13)
304 / 11065 45 / 596
强化降压治疗后， 无微血管并发症的T2DM患者出现一过性大脑血流速度下降 合并微血管并发症的T2DM患者出现持续进展的大脑血流速度下降
采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV） SBP（mmHg）
151
147 146
CBFV（cm/s） 58 57 57 54* 52*
129
56
56
136
56
129 129
128 125
48 * # † ‡
*P<0.05 vs.基线；#P<0.05 vs.3个月；†P<0.05 vs.高血压； ‡P<0.05 vs.2型糖尿病 高血压 高血压+T2DM 高血压+T2DM+微血管并发症
Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. [Epub ahead of print]
对照组
525 / 26024 63 / 579 140 / 1142 203 / 15958 305 / 10011
SBP>130-≤135mmHg的试验驱动 强化降压组较标准降压组显著增加严重不良事件 (SAE)20%，≤130mmHg的试验SAE风险增加幅度更 大(40%)
Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.
糖尿病患者血压目标
结论
该研究证据表明强化降压(≤135mmHg) 降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事 件（死亡和卒中）风险 与ACCORD试验标准治疗组达到的血压 133.5mmHg相似，治疗目标值130135mmHg是可接受的(acceptable) 对于卒中风险较高的患者可考虑更强化的 目标值120mmHg 然而，收缩压<130mmHg时，靶器官存 在异质性，虽然可使脑血管获益，但会增 加严重不良事件风险，且心、肾和视网膜 终点缺少获益
显性肾病
糖尿病患者血压目标
贝叶斯随机效应模型敏感性分析： 强化降压降低全因死亡和卒中风险
Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.
糖尿病患者血压目标
其他结果
强化降压组与标准降压组CV死亡、心梗和心衰均无显著
性差异，但均趋向有利于强化降压组，主要是由
13项RCT 37736例糖尿病/IFG/IGT患者 随访4.8±1.3年 标准降压：SBP≤140mmHg 强化降压： SBP≤135mmHg • Less强化降压：SBP>130mmHg-≤135mmHg • More强化降压：SBP≤130mmHg
Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.
ACCORD
INVEST
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:S11-S61. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.
糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点， 仅显著降低卒中和非致死卒中风险
Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.
高血压合并糖尿病患者如何 选择降压药物？
各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病 高血压首选降压药或基础用药 1. RAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为 优越的肾脏保护作用
2. RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生 理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活
糖尿病患者降压治疗目标应个体化
结论： 2型糖尿病患者脑血管自动调节功 能受损
为达到最佳的心血管获益，T2DM 患者在早期发生高血压、大脑自动 调节功能足以抵消灌注压下降的影 响时即应开始强化降压治疗
对于合并血管并发症的患者，降 压治疗应个体化，以使血压的下降 和CBFV的维持达到平衡状态，达到 “最佳”血压优于“血压越低越好”
为什么RAS抑制被推荐为糖尿病 高血压首选或基础降压药物？
RAS抑制剂在有效降压、与其他类降压药物同等减 少心血管事件的同时，对糖尿病高血压患者具有更 为优越的肾脏保护作用 RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础： 糖尿病肾脏存在RAS过度激活
糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素
降压达标
定血压目标的重要性
American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S3. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.
既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐
2008
ASH糖高声明
2009 2010 2011
ESH/ESC指南更新 中国糖高共识 ADA糖尿病指南
糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常 应包括一种RAS阻断剂
ACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药 糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一 种不能耐受，可换用另一种
Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923–934
各国指南一致推荐： ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药
年 2007 2007 指南 ESH/ESC指南 NKF-KDOQI RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐 当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂 当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂 高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用ACEI或ARB治疗 所有患者均应给予ARB或ACEI起始治疗，并在治疗1个月内加 至达标所需最大剂量
2009
ESH/ESC指南再评价
2011ADA最新指南强调： 高血压糖尿病患者应个体化制定血压目标值
2011ADA推荐的糖尿病患者血压目标值：
收缩压<130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患
修订的主要依据：
者是合适的（C）
基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩 压目标值可能是合适的（B） 糖尿病患者舒张压应降至<80mmHg（B）
ACCORD研究关于糖尿病患者强化降压的启示 启示一：
收缩压从<130mmHg降至120mmHg可能并不能进一 步降低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压
<140mmHg时即可获得
启示二：
对于目标A1C 7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收
缩压<120mmHg）可能获益；对于目标A1C <6.0% 的患者，强化降压的获益可能被削弱
2.
Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923–934
2011年2月28日《Hypertension》在线发表：
Intensive Blood Pressure Control Affects Cerebral Blood Flow in Type 2 Diabetes Mellitus Patients 在2型糖尿病患者中强化降压对脑血流的影响
Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. [Epub ahead of print]
2011年1月美国糖尿病协会（ADA）公布 最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标
2011ADA指南重要更新之一： “高血压/血压控制”章节中根 据新的证据强调个体化制
糖尿病患者血压目标
强化降压降低全因死亡10%： 主要是由SBP>130-≤135mmHg的试验驱动
全因死亡 卒中
糖尿病患者血压目标
强化降压降低卒中风险17%： SBP≤130mmHg获益更显著，降低卒中47%
卒中
糖尿病患者血压目标
强化降压降低显性肾病风险27%： SBP≤130mmHg获益更大，降低显性肾病36%
Cooper-DeHoff RM, et al. JAMA. 2010;304(1):61-68.
基于ACCORD和INVEST研究： 2011ADA修订糖尿病患者“血压目标值”
强化降压无明显不利作用，有卒中获益 的趋势，其获益的潜在异质性与强化降 糖有关，这些均说明既往推荐的血压目 标值需要进一步的分析和结果支持。
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
标准降糖组：强化降压降低主要终点 强化降糖组：强化降压未能降低主要终点
标准降糖组 （目标A1C：7.0%-7.9%） 强化降糖组 （目标A1C：<6.0%）
主要终点事件发生例数/年
2.47
主要终点事件发生例数/年