直肠胃肠道间质瘤

核分裂象数（/50HPF ）
≤5 ≤5 >5 >5 ≤5 任何 任何 >10 >5 >5 ≤5
注：*为修订后增加的亚类
肿瘤原发部位
任何部位 任何部位 非胃原发*
胃 胃 肿瘤破裂 任何部位 任何部位 任何部位 非胃原发 非胃原发
GIST术后辅助治疗更新
▪ 辅助治疗适应证： 中高危复发风险GIST患者
▪ 目的
– 降期、完全切除、避免联合脏器切除、减少手术风险 – 增加保肛率 – 减少术中破裂、医源性播散、术后局部复发
▪ 方法
– 术前靶向药物：伊马替尼 400mg、or 600mg
中国GIST专家治疗共识2011
直肠GIST术前治疗（GIST-2013版）
▪ 术前治疗时：
• 推荐先进行基因检测并根据检测结果确定是否适合伊马替尼 治疗（ PDGFRA D842V突变的胃GIST原发耐药）并确定其 初始剂量（KIT外显子9突变应以高剂量治疗）
治疗: 多学科综合治疗胃肠道间质瘤
一、外科手术完全切除结合分子靶向药物治疗
治疗模式：术前靶向药物→外科手术→术后靶向药物 辅助靶向药物疗效3年优于1年
原发性GIST可切除
不可切除/转移/复发GIST
?
手术
伊马替尼
治疗: 多学科综合治疗胃肠道间质瘤
二、应用靶向药物 甲磺酸伊马替尼 ：第一线 （imatinib，glivec，格列卫） 苹果酸舒尼替尼： 第二线 or ↑ 第一线 （sunitinib，sutent，索坦）
直肠GIST临床特征
▪ 整个直肠及肛管均可发生，直肠GIST好发于中下段 ▪ 直肠GIST可凸向直肠腔引起大便习惯（便频、便秘）、性状改变 ▪ 累及黏膜时出现便血 ▪ 压迫尿道出现排尿困难等症状，严重者出现肠梗阻的表现 ▪ 侵犯周围组织时会引起疼痛 ▪ 直肠指检重要！
– 多为黏膜下或外结节、肿物 – 肿物较小时指检表现为直肠黏膜下结节，与直肠炎性结节、平滑肌瘤或肉瘤
– 一般情况下不必常规清扫 – 避免肿瘤破裂和术中播散，术中探查要细心轻柔 – 删除了不同部位原发GIST的手术原则和手术方式
▪ 术后切缘阳性，采用分子靶向药物治疗。 ▪ ，extraction bag，避免肿瘤破裂播散）
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外科基本手术原则（GIST-2013版）
▪ 腹腔镜手术：不再限定大小 ▪ 重申腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故
典型病例-伴有EUS不良因素的小GIST
2013-2-1
14月
当时的胃小GIST同时存在溃疡和异质性两个不良因素
直肠GIST基本手术原则
▪ 完全切除
– 局部切除（≤2cm） – 局部切除、直肠前切除、直肠腹会阴联合根治术（2~5cm） – 直肠前切除、直肠腹会阴联合根治术（ ≥5cm）
▪ 近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少， 推荐适应证为
• 空心针(core-needle)穿刺标本较内镜超声细针穿刺(EUSFNA)标本更能满足突变检测的标本量要求
中国GIST专家治疗共识2011
术后辅助治疗
GIST术后辅助治疗进展
▪ 即使完整切除术后，GIST患者也持续存在复发的风险
– 1年无复发生存在80%，2年在60-70%，5年在50-60%
▪ 不同基因突变类型患者辅助治疗获益存在差异： ‒ c-kit 外显子11突变与PDGFRA非D842V突变患者辅助治疗可以获益 ‒ c-kit 外显子9突变与野生型GIST能否从辅助治疗中获益有待进一步研究 ‒ PDGFRA D842V突变GIST患者未能从辅助治疗中获益
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
– 体征：腹腔包块、贫血、穿孔腹膜炎
▪ 出现症状的平均持续时间为4-6个月
腹痛 GI出血
发生率
50%–70%
50%
1. Miettinen M et al. Hum Pathol. 1999;30:1213-1220. 2. Ghanem N et al. Eur Radiol. 2003;13:1669-1678.
GIST术后辅助治疗更新
剂量和时限：
中
伊
高
马
危
替
复
尼
发 400mg/d
风
辅
险
助
患
治
者
疗
中危
至少给予伊马替尼 辅助治疗1年
高危
至少给予伊马替尼 辅助治疗3年
肿瘤 破裂
考虑延长 辅助治疗时间
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
GIST术后辅助治疗更新
GIST免疫组化表达
CD117 , 200X
DOG1, 200X
CD34, 200X
– CD117阳性率为94%-98%，DOG1阳性率为94%-96%，两者高 度一致
– 多数梭形细胞GIST（特别是胃GIST）表达CD34
– 在常规工作中，推荐联合采用上述3项标记物 其它标记（desmin、HMB45、SDHB）
不推荐常规应用，一般用于胃GIST治疗。在有经验的医 疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除 。 ▪ ，extraction bag，避免肿瘤破裂播散）
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外科基本手术原则（≤2cm的GIST-2013版）
位于胃的最大径线≤2cm的无症状拟诊GIST：
✓ 根据超声内镜表现确定风险分级 ✓ 不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性如
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
基因检测适应证
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
微小GIST
▪ 直径≤1cm的GIST定义为微小GIST
GIST病理报告推荐格式
▪ 目前主要的评价患者术后分期的方法有三种
– Flechter 2002（NIH 2002） – AFIP 2006 – Joesuu 2008（NIH 2008） – 其中，NIH 2008标准综合了肿瘤破裂情况，是对其他方法的补充。
▪ 应根据患者的复发风险，选择伊马替尼的辅助治疗
GIST恶性风险评估
经过术前治疗的GIST手术后药物维持时间：
– 共识：“R0切除者，术后药物维持时间可参考辅助治疗标准，以药物 治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间”
– 由于术前活检不能确定核分裂象，常难以判断恶性危险度 – 原发GIST予术前辅助治疗者应视作高危，并建议予“术前+术后”至
少3年应用伊马替尼
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.
Lancet Oncol 2002; 3: 655–64. 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂, 2013;18(11):1030-1037.
GIST病理诊断思路
1. 解剖位置 2. 病理形态 3. 免疫组化 4. 基因突变
*需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等）后，可慎 重做出野生型GIST的诊断
直肠胃肠道间质瘤
GIST定义
“GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现 上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈尔 细胞(Cajal cell)分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变”
梭形细胞型（70%）
上皮样型（20%）
混合型（10%）
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):10301037.
及神经内分泌肿瘤（NET、类癌）等鉴别
直肠GIST的术前诊断原则
大多数可完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺 需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑
行活检明确病理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治 疗
– 首选超声内镜引导下穿刺活检 – 造成腔内种植的概率甚小
GIST的分布
结直肠 （5% ）
食管（2% ）
胃（60% ）
小肠25% ） 肛门及其他部位（ 肠系膜、腹膜后） ：8%
文献报道GIST的分布部位
收集2003年前国内正式发表的关于GISTs文献30篇
总计 部位
GIST
食道 胃 十二指肠 小肠 结肠 直肠 肛管
例数（n） 1128 14 718 49 242 51 52 2
%
1.2% 63.7% 4.3% 21.5% 4.5% 4.6% 0.1%
我院GIST分布部位情况
——资料来自中国中山大学肿瘤医院
1990.1～2008.12 收治确诊，外科治疗且资料较完整 374例，约占同期胃肠道肿瘤2%。
我院GIST分布部位情况
部位 胃 十二指肠 小肠 结肠 直肠肛管 食道
直肠黏膜下肿物如需术前活检，推荐经直肠超声引导下穿刺活检
治疗: 多学科综合治疗胃肠道间质瘤
背景：
➢GIST→复发转移：首诊时15%～50%，2年内 40%～50%
70%～90%终会复发，仅10%无瘤生存；
5年生存率：35%～65%
1.Blay JY, et al. Ann Oncol. 2005, 16(4):566-578； 2. Gold JS, et al. Ann Surg, 2006, 44(2):176-184; 3. Rossi C R, et al. Int J Cancer, 2003, 107(2):171-176; 4.中国胃肠道间质瘤专家组. 临床肿瘤学杂志, 2009, 14 (8):746-754; 5. Keun Park C, et al. Ann Surg, 2008, 247(6):1011-1018; 6. 薄林会, 等 国际内科学杂志, 2007, 34(6):335-338； 7. Ohsie SJ, et al. J Cutan Pathol, 2008, 35(5):433.
例数（比例） 186（49.7%） 17（4.6%） 109（29.1%） 18（4.9%） 40（10.7%） 4（1%）
GIST临床特征：
▪ 症状体征
–肿瘤的大小、部位和侵犯的周围器官组织有关
–早期肿瘤体积较小者常无症状，较多病例是在患者体检或就诊其它疾病施行 常规检查、手术时偶然发现
– 腹部症状：腹部不适、恶心、呕吐、疼痛、出血、肠梗阻、体重下降；
大小、直径 核分裂数、？/50HPF 部位 是否破裂？
Chinese Clinical Oncology，Sep． 2011，Vol． 16，No． 9
NIH2008版恶性危险度评估标准
危险度分级 极低 低 中等
高
肿瘤大小（cm）
<2 >2-≤5
≤2 >2-≤5 >5-≤10
任何 >10 任何 >5 >2-≤5 >5-≤10
新药：第三线 regorafinib 三、 其他治疗
介入、栓塞、射频等
四、疗效观察：RESCIT →Choi 标准
GIST多学科综合治疗
外科基本手术原则
▪ 手术目标是尽量争取R0切除
– 切缘？ R1切除，是否考虑二次手术应与患者商讨；对于低危病 例，没有证据证明R1切除的预后比R0切除差
– 预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏 器损伤的，可以考虑二次手术
– 药物治疗后肿瘤未见缩小 – 肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离 – 复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排便功能时
▪ 最大限度切除肿瘤，最大限度保留功能——肛门！！！
Miles手术 ？
经肛门局部切除手术？
直肠GIST术前治疗
▪ 适应证
– 局部肿瘤较大，估计出血、破裂、联合脏器切除可能 – 不能切除或潜在可切除，难以R0切除 – 低位直肠，要求保肛
合并不良因素，应考虑切除 如无不良因素，可定期复查超声内镜
位于直肠的<2cm的GIST： 由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难
度相应增大，倾向于手术切除
bag，避免肿瘤破裂播散）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
典型病例-伴有EUS不良因素的小GIST
14月前，因消化道出血胃镜见胃体小弯肿物并溃疡形成，建议 手术，病人拒绝，1年后到我院就诊回看当时CT，可见溃疡形 成并见肿瘤内部坏死表现
复发转移性GIST治疗更新（GIST-2013版）
▪ 伊马替尼和舒尼替尼均耐药进展：
‒ 新药临床研究，或给予既往治疗有效且耐受性好的药物维 持治疗
‒ Regorafenib瑞戈非尼，已获FDA批准
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.