早产儿脑损伤预后及早期评估
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磁共振 弥 散 加 权 成 像 ( DWI ) 及 弥 散 张 量 成 像 ( DTI) 的开展和应用，为早产儿脑白质损伤的早期诊 断及预后评估开创了新局面。但 DWI 早期影像学改 变对神经系统发育障碍的预测的价值研究较少。DTI 对脑白质损伤的诊断和预后评价提供可靠信息，但是 完成 DTI 检测的时间较长，故增加了危重小早产儿在 完成此项检查时意外风险的发生率［25］。
收稿日期: 2012-05-11; 修订日期: 2012-05-13 作者简介: 段璐琦( 1987 － ) ，女，河南开封人，在读硕士研究生， 研究方向: 新生儿脑损伤临床及基础研究。
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2 岁 时 不 良 预 后 预 测 的 敏 感 性 为 95% ，特 异 性 为 96 % ［5］。特异的 全 身 运 动 异 常 如 持 续 的 痉 挛 同 步 性 全身运动对脑瘫有很好的预测性，且异常出现的越早， 脑瘫程度越重，重度 GMs 异常对 2 ～ 3 岁时不良预后 预测的敏感性达 100% ，特异性为 92% ～ 100%［6］。但 出生后早期不连续的全身运动评估，对结局预测能力 下降，对胎龄小于 34 周的早产儿于 34 周时评估全身 运动发现 41% 早产儿 GMs 表现异常，出现的痉挛同步 性全身运动异常与 14 月时的不良结局仅 呈 中 度 相 关［7］。对超低体重儿生后早期全身运动评估发现，多 数在出生后早期异常全身运动的患儿在 12 ～ 36 月时 发育正常［8］。对胎龄小于 32 周的早产儿于分别于生 后 2、4、6、10 d 行全身运动评估发现，仅 21% 出现异常 GMs 的早产儿随访至 24 月时有轻度发育异常［9］。长 期随访也证实 GMs 的异常与学龄期运动、智力异常相 关，异常 GMs 预测 6 岁时不良结局的敏感性为 87% ， 特异性为 89% ，阳性预测值 75% ，阴性预测值 95% 。 轻度 GMs 异常与 4 ～ 9 岁时的轻度的神经发育异常、 注意力缺乏等相关［4］。
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河南医学研究
第 21 卷
4 结语
综上所述，预测早产儿神经发育结局的方法很多， 其中神经影像学的特异性与敏感性较高。但是早产儿 神经发育是复杂的过程，仅仅根据一项检测结果判断 早产儿神经发育结局不可行，要根据早产儿病情选择 合适的检测方法，综合判断检测结果，及时干预治疗。
参考文献
［1］ Marlow N． Neurocognitive outcome after very preterm ［J］． Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89( 3) : 224-228．
另一种被广泛应用的是 Dubowitz 评估［4］，对低风 险早产儿研究表明，如果按照对足月的评定标准评定 低风险早产儿在足月时的表现，仅有 17% 的早产儿表 现正常，且评估异常的早产儿在 18 月大时，并未发现 明显神经发育异常，说明针对早产儿的 Dubowitz 评估 标准应不同于足月儿。当应用低风险早产儿 Dubowitz 评估标准时，不良评分预测 12 月时不良预后的敏感性 提高至 50% 。 ［10］ 神 经 系 统 评 估 可 因 为 机 械 通 气 镇 静、抗癫痫药物应用而受到局限，特别是在早期病情不 稳定时期难以实施，新生儿的发育是连续的过程，仅靠 单次的神经系统检查判断长期预后并不可行。
［2］ Quigley M A，Poulsen G，Boyle E，et al． Early term and late preterm birth are associated with poorer school performance at age 5 years: a cohort study［J］． Arch Dis Child Fetal Neonatal E，2012，97 ( 3 ) : 167-173．
2 电生理学评估
电生理学检查对早产儿预后的预测起到重要的作 用。等 : 早产儿脑损伤预后及早期评估
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发电位等。早产儿脑室内出血与白质损伤可以迅速引 起脑电图的变化，损伤程度与脑电图异常持续的时间 与程度相关。早期应用振幅整合脑电图可检测脑室内 出血的发生且对远期结局有很好预测能力，出生后 24 h 内与 24 ～ 48 h 内的振幅整合脑电图( aEEG) 的最大 爆发时间减少对死亡及严重残疾预测的准确率分别为 68% 、78%［11］。极早早产儿出生后 72 h 脑电图振幅 异常与新生儿时期的脑损伤相关，与 2 岁时脑瘫发生 密切相关［12］。最近的研究表明，出生后第 1 周 aEEG 异常预测早产儿 3 岁时不良预后的特异性为 73% ，敏 感性为 87% ，出生后第 2 周 aEEG 异常预测不良预后 异性为 95% ，敏感性为 83% 。 ［13］ 脑电图与其它检测 方法相比，出生当天即可床旁应用，能较早提供诊断及 关于预后的信息，但脑电图的检测受多种因素的影响。 严重的脑损伤可引起听力异常，听力异常可以影响语 言智力等多方面的发展，脑干诱发电位被用来判断听 力异常，研究发现听力系统的成熟度对脑干诱发电位 有影响，因此在判断早产儿脑干诱发电位时应考虑胎 龄，最好在 34 周后检测［14，15］。
1 神经系统评估
根据新生儿发育特点而发展的多种神经系统评估 方法在 临 床 广 泛 应 用，其 中 婴 儿 运 动 测 试 ( TIMP) 、 Prechtl ’s 全 身 运 动 评 估 ( GMs ) 、Dubowitz 评 估 ( Dubowitz) 、Brazelton 新生儿行为评定量表 ( NBAS) 对早产儿预后有预测能力［4］。全身运动评估 ( GMs) 被认为是新生儿神经评估最可靠的方法，连续的 GMs 对早产儿预后特别是脑瘫有很好的预测能力。对 130 名早产儿连续的全身运动评估发现，异常全身运动对
第 21 卷 第 2 期 2012 年 6 月
文章编号: 1004-437X( 2012) 02-0244-03
河南医学研究
HENAN MEDICAL RESEARCH
Vol． 21 June
No． 2 2012
·综述·
早产儿脑损伤预后及早期评估 Prognosis and early evaluation of premature brain damage
段璐琦，朱长连
( 郑州大学第三附属医院 新生儿科 河南 郑州 450052)
近 20 年来早产儿的出生率明显增加，与早产相 关的疾病成为重要社会问题。早产儿脑发育极度不成 熟，容易发生损伤，遗留神经、运动后遗症的概率明显 高于正常足月儿，约 8% ～ 10% 存活的极低出生体重儿 发生脑瘫［1］，15% 存活的极早早产儿发生脑瘫，曾被 认为发生不良预后风险相对低的晚期早产儿即胎龄在 34 ～ 36 周的早产儿，脑瘫发生率是 正 常 足 月 儿 的 3 倍［2］。针对足 月 新 生 儿 缺 氧 缺 血 导 致 的 脑 损 伤 国 内 外研究发现低温早期干预及重组人促红细胞生成素有 确切的临床疗效，但早产儿脑损伤缺乏有效的防治措 施以及早期预后评估的方法，目前除支持与对症治疗 之外，尚无确切有效治疗措施的报道。但是，近年来一 些研究发现，在早产儿脑损伤急性期后进行早期的康 复干预能 够 降 低 脑 损 伤 后 遗 症 的 发 生 率［3］。 对 早 产 儿脑损伤预后进行早期评估，对可能发生脑损伤后遗 症的患儿进行早期的干预，以促进受损神经功能的康 复，常用的评估方法有神经系统评估、电生理学及神经 影像学评估。
育及认知障碍相关。且头颅超声判断脑损伤的范围也 有限，如 对 皮 质、基 底 节、丘 脑、小 脑、检 测 能 力 差，而 MRI 检测的早产儿小脑损伤及基底节损伤与远期运 动及认知不良结局相关。 3． 2 核磁共振 相比头颅超声，核磁共振( MRI) 有非 常高的分辨率，可清楚地显示脑组织的任何部位，可清 晰分辨脑白质与灰质; 可定量与定性评价白质的髓鞘 化程度与灰质的发育，还可用于脑代谢和功能的评价， 提供更详细的信息，提高了预测预后的特异性与敏感 性。普通 MRI 在临床广泛应用，Valkama 等［19］在胎龄 小于 34 周的极低出生体重儿于足月时，行 MRI 及头 颅超声发现，MRI 显示的脑实质病变( 出血，软化，梗 塞及脑 白 质 减 少 ) 预 测 18 月 时 脑 瘫 的 敏 感 性 为 100% ，特异性为 79% 。对胎龄小于 30 周早产儿于足 月时行普通 MRI 并随访时间延长至 2 岁发现中至重 度脑白质损伤预测脑瘫的敏感性为 65% ，但约有 25% 足月时 存 在 囊 性 脑 白 质 损 伤 的 早 产 儿 并 未 出 现 脑 瘫［16］。小脑损伤及 弥 散 性 脑 白 质 损 伤 与 不 良 预 后 的 关 系 日 渐 受 到 重 视，小 脑 损 伤 在 早 产 儿 中 常 见，MRI 可以精确的判断小脑损伤，对被诊断为脑瘫的胎龄小 于 28 周或体重小与 1 000 g 患儿回顾性分析 MRI 发 现，约 50% 患儿表现小脑损伤［20］，胎龄小于 32 周早产 儿，66% MRI 诊断小脑出血的患儿在 2 岁时出现神经 发育异常［21］。T2 项脑室周围与皮层下白质弥散高信 号( DEHSI) 被 认 为 是 弥 散 性 脑 白 质 损 伤 表 现，但 对 DEHSI 的认识及对早产儿长期预后的预测能力存在 争议，Skiold［22］ 研 究 表 明 早 产 儿 脑 室 周 围 与 皮 层 下 白 质出现 DEHSI 区域在 MRI 弥散加权成像( DWI) 同样 存在改变，认为 DEHSI 是白质损伤的表现。Worley［23］ 的试验表明虽然 50% 的极低出生体重儿出现 DEHSI， 但是与 30 月出现的脑瘫不相关。MRI 容积定量被临 床应用判定脑功能区的体积，脑白质损伤的极低出生 体重儿 17% 有皮层灰质体积减少，且与 1 岁时中至重 度的神经发育不良相关，感觉运动区、颞中部、枕前部 的体积的变化与学龄期的智力表现相关，海马的体积 减少与 2 岁时记忆、认知、运动功能受损相关［24］。
3 神经影像学评估
3． 1 头颅超声 新生儿期头颅超声可在床旁多次应 用，方便安全，常用的是前囟窗，现在通过增加后囟窗 与乳突窗可增加其检测范围，对严重的颅内出血、中至 重度脑白质损伤及脑室扩大的判断能力强。头颅超声 连续检测发现，严重的颅内出血及脑白质损伤与不良 预后明确相关。对 1 460 名胎龄小于 32 周早产儿于 出生后每周行头颅超声至足月大，并随访至 2 岁，发现 5% 胎龄小于 32 周早产儿被诊断为脑瘫，92% 被诊断 为脑瘫的患儿头颅超声表现异常，29% 脑瘫患儿表现 严重的头颅超声异常( Ⅲ ～ Ⅳ级颅内出血，囊性脑白 质软化，脑室扩大) 。头颅超声异常对脑瘫预测的敏 感性为 95% ，特异性为 76% ，阳性预测值为 48% 。 ［16］ 最近对 1 812 名胎龄小于 32 周的早产儿回顾性分析 发现，61% 与 50% 新生儿期头颅超声诊断为囊性脑室 周围白质软化与脑实质内出血的早产儿后期被诊断为 脑瘫［17］。但是头颅 超 声 能 否 作 为 预 测 早 产 儿 预 后 的 有效工具仍然存在争议。对脑瘫的患儿回顾性分析发 现，超过 1 /3 的患儿头颅超声未表现异常［18］，预后评 估能力不强，可能与头颅超声检测轻度或微小脑损伤 如弥散性脑室周围白质软化的能力差有关。弥散性脑 白质损伤较囊性脑白质损伤在早产儿中更常见，弥散 性脑白质损伤引起的脑体积减少被认为与远期神经发
［3］ Orton J，Spittle A，Doyle L，et al． Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge? A systematic review ［J］． Dev Med Child Neurol，2009，51 ( 11) : 851-859．
收稿日期: 2012-05-11; 修订日期: 2012-05-13 作者简介: 段璐琦( 1987 － ) ，女，河南开封人，在读硕士研究生， 研究方向: 新生儿脑损伤临床及基础研究。
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2 岁 时 不 良 预 后 预 测 的 敏 感 性 为 95% ，特 异 性 为 96 % ［5］。特异的 全 身 运 动 异 常 如 持 续 的 痉 挛 同 步 性 全身运动对脑瘫有很好的预测性，且异常出现的越早， 脑瘫程度越重，重度 GMs 异常对 2 ～ 3 岁时不良预后 预测的敏感性达 100% ，特异性为 92% ～ 100%［6］。但 出生后早期不连续的全身运动评估，对结局预测能力 下降，对胎龄小于 34 周的早产儿于 34 周时评估全身 运动发现 41% 早产儿 GMs 表现异常，出现的痉挛同步 性全身运动异常与 14 月时的不良结局仅 呈 中 度 相 关［7］。对超低体重儿生后早期全身运动评估发现，多 数在出生后早期异常全身运动的患儿在 12 ～ 36 月时 发育正常［8］。对胎龄小于 32 周的早产儿于分别于生 后 2、4、6、10 d 行全身运动评估发现，仅 21% 出现异常 GMs 的早产儿随访至 24 月时有轻度发育异常［9］。长 期随访也证实 GMs 的异常与学龄期运动、智力异常相 关，异常 GMs 预测 6 岁时不良结局的敏感性为 87% ， 特异性为 89% ，阳性预测值 75% ，阴性预测值 95% 。 轻度 GMs 异常与 4 ～ 9 岁时的轻度的神经发育异常、 注意力缺乏等相关［4］。
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河南医学研究
第 21 卷
4 结语
综上所述，预测早产儿神经发育结局的方法很多， 其中神经影像学的特异性与敏感性较高。但是早产儿 神经发育是复杂的过程，仅仅根据一项检测结果判断 早产儿神经发育结局不可行，要根据早产儿病情选择 合适的检测方法，综合判断检测结果，及时干预治疗。
参考文献
［1］ Marlow N． Neurocognitive outcome after very preterm ［J］． Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89( 3) : 224-228．
另一种被广泛应用的是 Dubowitz 评估［4］，对低风 险早产儿研究表明，如果按照对足月的评定标准评定 低风险早产儿在足月时的表现，仅有 17% 的早产儿表 现正常，且评估异常的早产儿在 18 月大时，并未发现 明显神经发育异常，说明针对早产儿的 Dubowitz 评估 标准应不同于足月儿。当应用低风险早产儿 Dubowitz 评估标准时，不良评分预测 12 月时不良预后的敏感性 提高至 50% 。 ［10］ 神 经 系 统 评 估 可 因 为 机 械 通 气 镇 静、抗癫痫药物应用而受到局限，特别是在早期病情不 稳定时期难以实施，新生儿的发育是连续的过程，仅靠 单次的神经系统检查判断长期预后并不可行。
［2］ Quigley M A，Poulsen G，Boyle E，et al． Early term and late preterm birth are associated with poorer school performance at age 5 years: a cohort study［J］． Arch Dis Child Fetal Neonatal E，2012，97 ( 3 ) : 167-173．
2 电生理学评估
电生理学检查对早产儿预后的预测起到重要的作 用。等 : 早产儿脑损伤预后及早期评估
·245·
发电位等。早产儿脑室内出血与白质损伤可以迅速引 起脑电图的变化，损伤程度与脑电图异常持续的时间 与程度相关。早期应用振幅整合脑电图可检测脑室内 出血的发生且对远期结局有很好预测能力，出生后 24 h 内与 24 ～ 48 h 内的振幅整合脑电图( aEEG) 的最大 爆发时间减少对死亡及严重残疾预测的准确率分别为 68% 、78%［11］。极早早产儿出生后 72 h 脑电图振幅 异常与新生儿时期的脑损伤相关，与 2 岁时脑瘫发生 密切相关［12］。最近的研究表明，出生后第 1 周 aEEG 异常预测早产儿 3 岁时不良预后的特异性为 73% ，敏 感性为 87% ，出生后第 2 周 aEEG 异常预测不良预后 异性为 95% ，敏感性为 83% 。 ［13］ 脑电图与其它检测 方法相比，出生当天即可床旁应用，能较早提供诊断及 关于预后的信息，但脑电图的检测受多种因素的影响。 严重的脑损伤可引起听力异常，听力异常可以影响语 言智力等多方面的发展，脑干诱发电位被用来判断听 力异常，研究发现听力系统的成熟度对脑干诱发电位 有影响，因此在判断早产儿脑干诱发电位时应考虑胎 龄，最好在 34 周后检测［14，15］。
1 神经系统评估
根据新生儿发育特点而发展的多种神经系统评估 方法在 临 床 广 泛 应 用，其 中 婴 儿 运 动 测 试 ( TIMP) 、 Prechtl ’s 全 身 运 动 评 估 ( GMs ) 、Dubowitz 评 估 ( Dubowitz) 、Brazelton 新生儿行为评定量表 ( NBAS) 对早产儿预后有预测能力［4］。全身运动评估 ( GMs) 被认为是新生儿神经评估最可靠的方法，连续的 GMs 对早产儿预后特别是脑瘫有很好的预测能力。对 130 名早产儿连续的全身运动评估发现，异常全身运动对
第 21 卷 第 2 期 2012 年 6 月
文章编号: 1004-437X( 2012) 02-0244-03
河南医学研究
HENAN MEDICAL RESEARCH
Vol． 21 June
No． 2 2012
·综述·
早产儿脑损伤预后及早期评估 Prognosis and early evaluation of premature brain damage
段璐琦，朱长连
( 郑州大学第三附属医院 新生儿科 河南 郑州 450052)
近 20 年来早产儿的出生率明显增加，与早产相 关的疾病成为重要社会问题。早产儿脑发育极度不成 熟，容易发生损伤，遗留神经、运动后遗症的概率明显 高于正常足月儿，约 8% ～ 10% 存活的极低出生体重儿 发生脑瘫［1］，15% 存活的极早早产儿发生脑瘫，曾被 认为发生不良预后风险相对低的晚期早产儿即胎龄在 34 ～ 36 周的早产儿，脑瘫发生率是 正 常 足 月 儿 的 3 倍［2］。针对足 月 新 生 儿 缺 氧 缺 血 导 致 的 脑 损 伤 国 内 外研究发现低温早期干预及重组人促红细胞生成素有 确切的临床疗效，但早产儿脑损伤缺乏有效的防治措 施以及早期预后评估的方法，目前除支持与对症治疗 之外，尚无确切有效治疗措施的报道。但是，近年来一 些研究发现，在早产儿脑损伤急性期后进行早期的康 复干预能 够 降 低 脑 损 伤 后 遗 症 的 发 生 率［3］。 对 早 产 儿脑损伤预后进行早期评估，对可能发生脑损伤后遗 症的患儿进行早期的干预，以促进受损神经功能的康 复，常用的评估方法有神经系统评估、电生理学及神经 影像学评估。
育及认知障碍相关。且头颅超声判断脑损伤的范围也 有限，如 对 皮 质、基 底 节、丘 脑、小 脑、检 测 能 力 差，而 MRI 检测的早产儿小脑损伤及基底节损伤与远期运 动及认知不良结局相关。 3． 2 核磁共振 相比头颅超声，核磁共振( MRI) 有非 常高的分辨率，可清楚地显示脑组织的任何部位，可清 晰分辨脑白质与灰质; 可定量与定性评价白质的髓鞘 化程度与灰质的发育，还可用于脑代谢和功能的评价， 提供更详细的信息，提高了预测预后的特异性与敏感 性。普通 MRI 在临床广泛应用，Valkama 等［19］在胎龄 小于 34 周的极低出生体重儿于足月时，行 MRI 及头 颅超声发现，MRI 显示的脑实质病变( 出血，软化，梗 塞及脑 白 质 减 少 ) 预 测 18 月 时 脑 瘫 的 敏 感 性 为 100% ，特异性为 79% 。对胎龄小于 30 周早产儿于足 月时行普通 MRI 并随访时间延长至 2 岁发现中至重 度脑白质损伤预测脑瘫的敏感性为 65% ，但约有 25% 足月时 存 在 囊 性 脑 白 质 损 伤 的 早 产 儿 并 未 出 现 脑 瘫［16］。小脑损伤及 弥 散 性 脑 白 质 损 伤 与 不 良 预 后 的 关 系 日 渐 受 到 重 视，小 脑 损 伤 在 早 产 儿 中 常 见，MRI 可以精确的判断小脑损伤，对被诊断为脑瘫的胎龄小 于 28 周或体重小与 1 000 g 患儿回顾性分析 MRI 发 现，约 50% 患儿表现小脑损伤［20］，胎龄小于 32 周早产 儿，66% MRI 诊断小脑出血的患儿在 2 岁时出现神经 发育异常［21］。T2 项脑室周围与皮层下白质弥散高信 号( DEHSI) 被 认 为 是 弥 散 性 脑 白 质 损 伤 表 现，但 对 DEHSI 的认识及对早产儿长期预后的预测能力存在 争议，Skiold［22］ 研 究 表 明 早 产 儿 脑 室 周 围 与 皮 层 下 白 质出现 DEHSI 区域在 MRI 弥散加权成像( DWI) 同样 存在改变，认为 DEHSI 是白质损伤的表现。Worley［23］ 的试验表明虽然 50% 的极低出生体重儿出现 DEHSI， 但是与 30 月出现的脑瘫不相关。MRI 容积定量被临 床应用判定脑功能区的体积，脑白质损伤的极低出生 体重儿 17% 有皮层灰质体积减少，且与 1 岁时中至重 度的神经发育不良相关，感觉运动区、颞中部、枕前部 的体积的变化与学龄期的智力表现相关，海马的体积 减少与 2 岁时记忆、认知、运动功能受损相关［24］。
3 神经影像学评估
3． 1 头颅超声 新生儿期头颅超声可在床旁多次应 用，方便安全，常用的是前囟窗，现在通过增加后囟窗 与乳突窗可增加其检测范围，对严重的颅内出血、中至 重度脑白质损伤及脑室扩大的判断能力强。头颅超声 连续检测发现，严重的颅内出血及脑白质损伤与不良 预后明确相关。对 1 460 名胎龄小于 32 周早产儿于 出生后每周行头颅超声至足月大，并随访至 2 岁，发现 5% 胎龄小于 32 周早产儿被诊断为脑瘫，92% 被诊断 为脑瘫的患儿头颅超声表现异常，29% 脑瘫患儿表现 严重的头颅超声异常( Ⅲ ～ Ⅳ级颅内出血，囊性脑白 质软化，脑室扩大) 。头颅超声异常对脑瘫预测的敏 感性为 95% ，特异性为 76% ，阳性预测值为 48% 。 ［16］ 最近对 1 812 名胎龄小于 32 周的早产儿回顾性分析 发现，61% 与 50% 新生儿期头颅超声诊断为囊性脑室 周围白质软化与脑实质内出血的早产儿后期被诊断为 脑瘫［17］。但是头颅 超 声 能 否 作 为 预 测 早 产 儿 预 后 的 有效工具仍然存在争议。对脑瘫的患儿回顾性分析发 现，超过 1 /3 的患儿头颅超声未表现异常［18］，预后评 估能力不强，可能与头颅超声检测轻度或微小脑损伤 如弥散性脑室周围白质软化的能力差有关。弥散性脑 白质损伤较囊性脑白质损伤在早产儿中更常见，弥散 性脑白质损伤引起的脑体积减少被认为与远期神经发
［3］ Orton J，Spittle A，Doyle L，et al． Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge? A systematic review ［J］． Dev Med Child Neurol，2009，51 ( 11) : 851-859．