脑梗死患者的护理查房

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老年综合科护理教学查房
时间：2020年4月19日地点：护士办公室
主持人：护士长记录人：蒋某
参加人员：高级职称：肖某
中级职称：王某李某屈某邓某
初级职称：周某
查房主题：脑梗死患者的护理
一、病例介绍：
责任护士蒋某详细汇报病例，提出护理诊断及护理
（一）病情：王某某，女，90岁，意识障碍、右侧肢体活动不利7月，气促咳嗽2天。

查
体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70mmHg。

慢性病容，被动体位，查体不合作，失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

双肺呼吸音
低，双肺可闻及少量湿性啰音,无胸膜摩擦音。

心界向左稍扩大，心率95次／分，律不齐，
第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃
肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征
阴性，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器正常。

脊
柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢轻度凹陷性浮肿，双下肢皮肤
无色素沉着。

右侧肢体疼痛有刺激，无自主运动，左侧肢体有自主运动。

（二）既往史：既往：患者因“反复胸闷、气促18年”于2014年8月6日入我院，外院经
ECG、心脏彩超、24h-Holter等检查，诊断为“冠心病永久性心房颤动”，后因上述原因于
2014年9月3日至2019年10月多次住院，诊断和治疗同前。

有“高血压病”、“腔隙性脑
梗死”史，最高血压达180/100mmHg，现坚持服用“百普乐”1片1次/日，监测血压大致
正常，间有头昏；“骨质疏松”、“脊柱压缩性骨折”、“骨关节退行性病变”，胰腺结石病史，
间有腰部疼痛，活动受限；“颈椎间盘突出”史，因此病于1982年5月7日入我院治疗，给
予对症支持治疗后病情好转出院。

2014年11月25日因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，
给予对症支持治疗后，病情好转出院；2019年5月13日因“消化道出血查因”入院，予以
对症支持治疗后好转出院。

无新冠流行病学史，无近期国外旅居史。

否认“肝炎”、“结核”
等传染病，无药物、食物过敏史及输血史。

（三）相关检查结果：结果回报：2020-04-15 凝血四项:国际化标准比值0.86，凝血酶原时
间10.80(S)，凝血酶时间13.30(S)，D-二聚体1897.00(ng/ml)↑，部分凝血酶原时间24.40(S)，
纤维蛋白原 3.03(g/L)；D-二聚体明显增高，予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，今予呋塞米
利尿减轻心脏负荷治疗，续观。

（四）入院诊断：
1.大面积脑梗死
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心脏扩大心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）
3.慢性阻塞性肺病急性加重
4.老年性痴呆
5.中度贫血
6.高血压病3级（极高危）
7.骨质疏松
8.胆囊结石伴胆囊炎
9.低蛋白血症
10.下肢动脉粥样硬化
11.重度营养不良伴消瘦
12.亚临床甲状腺功能亢进
13.高尿酸血症。

诊断依据：鉴别诊断：TIA：症状反复发作，可以出现肢体无力，活动障碍等，但多急性发作，短时间可以完全缓解，不超过24小时，该患者不符。

(五)处理：
（1）内科护理常规，一级护理，低盐低脂优质蛋白饮食，予下病重。

（2）完善三大常规，肝肾功能、电解质、血糖血脂，凝血全套等检查。

（3）予氯吡格雷片抗血小板聚集，肠内营养乳剂营养支持，曲美他嗪护心，美托洛尔控制心室率、美罗培南抗炎等支持对症支持治疗；
（4）追相关检查结果，密切观察患者病情变化，视情况调整治疗方案，继观。

二、护理诊断
1.躯体移动障得:与脑梗死损伤N引起偏瘫有关
2.营养失调:与机体需要、疾病消耗有关
3.皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
4.有受伤的危险:与患者肢体肌力下降有关
5.语言沟通障碍:与意识障碍、语言中枢受损有关
6.潜在并发症:窒息、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染、便秘、腹泻、废用性萎缩与长期卧床有关
7.焦虑:与偏瘫失语有关
8.知识缺乏:与对病情及治疗不了解有关
三、护理措施
1、躯体移动障碍:与肢体运动障碍有关
（1）保持肢体功能位置，指导康复训练，皮肤按摩
(2)保持病人舒适体位，翻身拍背每2小时次
(3)帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。

(4)卧床期间协助患者生活护理
2、营养失调:低于机体需要量
（1）在必要的时候，遵医嘱保留胃管鼻饲
（2）经静脉补充营养液
（3）鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物，住院期间能满足机体需要
3、皮肤完整性受损的危险
（1）告知病人及家属定时更换体位的重要性指导并协助病人定时更換体位，翻身卡保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁
（2）加强营养，提高机体体抗力
（3）患者家属能自觉协助患者翻身，住院期间皮肤完整无受损
4.语言沟通障碍:与脑部疾病损害语言功能区有关
(1)给予氧气吸入，密切观察病情变化(2)借助手势、表情、点头或摇头实物等非
语言沟通方式进行交流以满足病人之所需
(3)训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话
(4)能基本满足患者的需要，说出言语
四、讨论发言：
周某（初级责任护士）：高龄老人由于呼吸肌功能减退，排痰能力减弱，要遵医嘱及时给予吸痰护理，协助病人排痰，及时遵医嘱给予氧气吸入，改善患者缺氧状态，雾化吸入装置为一次性物品，单人使用，注意用后清洁，干燥避污保存
王某（中级责任护士）：给予患者低盐低脂高蛋白高热量饮食，患者有胃管，遵医嘱予肠内营养注入，少量多餐，保证口腔清洁，预防感染，妥善固定好胃管，以防脱出。

邓某（中级）高龄患者卧床，反应差，机体营养状态差，双下肢轻微水肿，易发生压疮。

因此及时给予气垫床、减压帖等，保护受压部位皮肤，按时翻身，保持床单位清洁、整齐，避免压疮，嘱患者陪人或家属24小时陪护，卧床时，及时拉上护栏。

护士长（副主任护师）总结
1.做好病人的安全护理，防止患者出现外源性的损伤。

2.保持病室安静，温湿度适宜。

定时通风。

选择通风良好，光线适宜，每日早晚通风1 次，每次＞30 min。

必要时每日紫外线空气照射消毒1 次，每次30min，保持室内安静。

3. 对患者病情变化予以密切观察，并定期检测患者脉搏、血压、体温、呼吸频率，此外，对患者皮肤颜色变化予以密切观察，若出现异常情况，马上告知医师，进而给予及时、有效的处理，确保患者早日康复
4.给予低流量吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。

如痰液粘稠，可给予雾化吸入。

5.做好皮肤护理，按时翻身拍背，保持床单位清洁，干燥，及时更换脏的衣服及被单，避免压疮发生。

6.做好基础及口腔护理，保持口腔清洁，无异味，预防感染。

7.保证病人营养供给，评估营养状况，必要时请营养师会诊。

8.及时跟患者家属做好沟通，避免医疗纠纷的出现。

9.做好防跌倒，防坠床措施，防止病人跌倒坠床。

10.及时做好患者及家属的心理护理，缓解患者及家属的紧张，焦虑。