支气管痉挛应急预案

支气管痉挛应急预案

一、支气管痉挛的高危人群

1.近期上呼吸道感染：临床上哮喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重。正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，这种反应在感染后可持续3～4周。所以这类患者急诊手术需要全麻时应该考虑在诱导前给予足量阿托品（2mg）或胃长宁（1mg）。

2.吸烟：长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。其中大多数可能不够支气管炎的诊断标准，常规肺功能可能会表现轻微异常。

3.哮喘与支气管痉挛史：许多患者自诉哮喘发作史，该病史预测气道反应性疾病并不可靠。一些患者可能需要支气管激发试验或肺量计来明确诊断。但是，如果患者平时不需要用药，病史、体检和肺量计检查显示均无明显呼吸功能异常，那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛。对于支气管痉挛反复发作者，应该决定患者术前治疗药物以及术中与术后治疗方案。

二、支气管痉挛的促发因素

刺激物受体反应（副交感性）

吸入刺激物

机械刺激物（气管插管）

介质释放（变态性）

组胺

慢反应物质（白三稀混合物）

病毒性感染

药物因素

β-肾上腺素能拮抗

肾上腺素抑制（如阿斯匹林或消炎痛）

抗胆碱酯酶

酒精

运动

三、支气管痉挛的诊断与鉴别诊断

支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因，必须加以鉴别。

(一)气管导管位置不当

气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。

(二)导管阻塞

肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲、分泌物粘稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才得以证实。

(三)肺水肿

肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。一般认为该现象是肺充血时气道阻力

增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。

(四)张力性气胸

张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X片或前胸第二肋间大号针穿刺有气体逸出。

(五)胃内容物吸入

胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。

(六)肺栓塞

一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。

四、.支气管痉挛的麻醉影响

(一)麻醉药物

1.硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。

2.氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。

3.麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。

3.利多卡因：利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。

4.肌松药

⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。潘库溴铵对气流阻力无明显影响，杜什溴铵、哌库溴铵不会引起组胺释放。

⑵中效肌松药：较大剂量或快速注射阿曲库铵和美维松后可引起组胺释放，宜避免。维库溴铵不诱发组胺释放，最适用于较短时手术和（或）气管插管。

⑶胆碱脂酶抑制剂：新斯的明的毒蕈碱作用可能引起气道阻塞患者气道分泌增加，诱发支气管痉挛。较大剂量胃长宁（>0.5mg）或阿托品（>1.0mg）可明显减轻这种反应。

气管插管：达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。然而，大多数气道阻塞患者严重通气灌注不匹配，往往使达到该麻醉深度的时间延长。利多卡因（1～2mg/kg）和胆碱能拮抗剂如胃长宁（0.5～1.0mg）有助于防止气道收缩。全身麻醉前1～2h应用β-肾上腺素能气雾剂如舒喘宁可能亦有利。如果必须快速诱导、气管插管，则诱导药物宜合理地选用氯胺酮（1～2mg/kg）或得普利麻（2～3mg/kg）取代硫喷妥钠。