骨质疏松症的药物治疗_罗夕茗
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40 药品评价 2015年第12卷第15期
Medication of osteoporosis
骨质疏松症的药物治疗
四川大学华西医院内分泌科 罗夕茗 范翩翩 郭彦宏 王覃 陈德才*
通讯作者 陈德才 中图分类号 R681 文献标识码 A 文章编号 1672-2809(2015)15-0040-07 摘要 骨质疏松症是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和骨折风险增 高的代谢性骨病。骨质疏松症导致的疼痛和骨折严重影响患者的生活质量并增加死亡率。日前抗 骨质疏松药安全性和疗效确切，是防治骨质疏松症的主要手段。人们对骨代谢的认识从组织水 平、细胞水平到分子生物学水平不断深入，组织蛋白酶K介导的破骨作用，成骨细胞和破骨细胞 的信号转导通路，如RANKL/RANK、Wnt/β连锁蛋白等的阐明为骨质疏松的治疗提供了新靶点。 骨质疏松症药物治疗的疗程、联合用药及序贯治疗一直是临床上倍受关注的问题。 关键词 骨质疏松症；骨吸收抑制剂；骨形成促进剂；新靶点；用药方案
口服
强强
强 有：下颌骨坏死、股骨近端非典型部位骨折、炎性眼病、肾 毒性
伊班膦酸钠 150mg 3mg
每月一次 口服静脉 强 无 无 三月一次
唑来膦酸 雷洛昔芬 Duavee 降钙素* 狄诺塞麦 特立帕肽
5mg
每年一次 静脉
强强
60mg
每天一次 口服
强无
0.45/20mg 每天一次 口服
强无
200IU 每天一次 喷鼻
FREEDOM研究[13]表明，每6月一次狄诺塞麦 60mg皮下注射，3年后可明显降低骨折风险：椎体 68%、髋部40%、非椎体20%；腰椎和全髋骨密度分 别升高9.2%、6.0%。FREEDOM延伸试验[14]中，与基 线相比腰椎及全髋骨密度6年后升高15.2%、7.5%。
狄诺塞麦总体耐受性好，但湿疹和蜂窝织炎(如 丹毒)发生率升高。狄诺塞麦可导致低钙血症，使用 前应注意纠正低血钙，尤其是肾功能不全患者。与双 膦酸盐类似，狄诺塞麦也可导致下颌骨坏死及股骨近 端非典型部位骨折。与双膦酸盐比较，狄诺塞麦优点 如下：①每6月一次皮下注射，给药简便，患者依从 性高。②无肾毒性，肾功能不全患者仍可使用。③提 升骨密度效力更强。缺点是费用昂贵。 1.2 骨形成促进剂——特立帕肽和rhPTH 1-84
对 于 绝 经 后 妇 女 及 5 0 岁及以 上男性，符 合以下任意一项——① 双能X线骨密度吸收仪(dual X-ray a b s or pt iome t r y，DX A)中腰椎和/或 髋 部 T值≤2 . 5；②骨 量减 少 合并 椎 体、骨盆、肱骨近端或前臂远端等部 位脆性骨折；③F R A X评分10年内髋 部骨折发生率≥3%或主要骨质疏松 相关性骨折发生率≥20%[1]——即应 启动抗骨质疏松治疗。骨质疏松症的 治疗包括非药物治疗和药物治疗。
(3)降钙素 降钙素可降低破骨细胞活性，增强成骨细胞活 性。鲑鱼降钙素作用强于人降钙素40～50倍，故被 广泛应用于临床。PROOF研究[11]表明，每日降钙素 200IU(鼻喷剂)可降低椎体骨折风险33%，对降低非椎 体骨折无明显效果。此外，降钙素对椎体压缩性骨折 所致骨痛有戏剧性效果。皮下注射及肌肉注射制剂不 良反应包括恶心、颜面潮红，偶有过敏反应。鼻喷剂
PTH1-84*** 100μg
一天一次 皮下注射 强 无 无
注：* 欧洲建议停止其用于骨质疏松症；**日本已有此用法；***欧洲已批准，美Fra Baidu bibliotek未批准。
使用方便且不良反应少。降钙素增加某些肿瘤如肝癌 风险[12]，欧洲已不推荐其用作抗骨质疏松治疗。
(4)狄诺塞麦(见图1) 狄诺塞麦是核因子κB活化受体配体(receptor activator of nuclear factor κB ligand，RANKL)的人源 性，属于肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor -α， TNF-α)家族，与位于破骨细胞表面的核因子κB活化
图1 破骨细胞信号转导通路中的药物治疗靶点[18]
注：Denosumab 狄诺塞麦；NF-κB 核因子κB；OPG 骨保护蛋白； RANK 核因子κB活化受体；RANKL RANK配体
受体(receptor activator of nuclear factor kB，RANK) 结合后可活化核因子κB(nuclear factor-kappa B，NFκB)，后者进入细胞核影响相关基因的表达，对破骨 细胞的分化、增生、多核化、活化和存活起关键作 用。骨保护蛋白(osteoprotegerin，OPG)是RANKL天 然的拮抗剂。狄诺塞麦与RANKL有高亲和力，从而 抑制破骨细胞活性、提升骨密度。
HRT可改善阴道萎缩及围绝经期综合征如潮热、多 汗。WHI研究[8]表明，口服结合雌激素5年后降低椎 体及髋部骨折风险34%、降低其他类型脆性骨折风 险23%，但HRT会增加浸润性乳腺癌、冠心病、脑卒 中、深静脉血栓及肺栓塞风险。因此仅提倡重度围绝 经期综合征患者最小有效剂量、最短疗程使用，并定 期进行子宫、乳腺检查。
2)选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators，SERMs)
此类药物是人工合成的非甾体雌激素类似物， 仅针对靶组织(如骨组织、心血管)中的雌激素受体起 激活作用，而在其他器官或组织(如子宫、乳腺)则表 现为抑制作用。MORE研究[9]表明，每日口服雷洛昔 芬60mg，3年后可降低无骨折史患者椎体风险50%、 降低有骨折史患者椎体骨折风险30%，但对非椎体 骨折的预防无效；可降低浸润性乳腺癌风险，但脑 卒中、静脉血栓形成风险升高并可能加重停经后血 管舒缩症状。新一代的SERMs如巴多昔芬、拉索昔 芬、奥培米芬组织选择性更高，但其有效性和安全 性待进一步证实。
抗骨质疏松药物 根据其作用机制，抗骨质疏松
症药物可分为骨吸收抑制剂(双膦 酸盐、激素替代治疗、选择雌激素 受体调节剂、组织选择性激素复合 物、降钙素及狄诺塞麦)和骨形成促 进剂(甲状旁腺素及其类似物)。同 时，新靶点的药物如组织蛋白酶K抑 制剂、硬化蛋白单克隆抗体等将为骨 质疏松症药物治疗提供更多选择。
S药物与临床 Drugs and Clinic
陈德才 主任医师、教 授，硕士研究生导师，现为 四川大学华西医院内分泌代 谢科副主任、骨质疏松医疗 教育中心副主任，四川省卫 生厅学术技术带头人。中华 医学会骨质疏松和骨矿盐疾 病分会常务委员，四川省医 师协会内分泌代谢科医师分 会副会长、候任会长，四川 省医学会骨质疏松专委会副 主任委员、候任主任委员。 科研方向包括骨质疏松症与 骨矿盐疾病、甲状腺疾病、 糖尿病的基础与临床研究。 《中华骨质疏松和骨矿盐疾 病杂志》《中华内分泌外科 杂志》编委、美国Metabolism 杂志审稿专家。参与多项国 际合作课题、十一五科技支 撑计划项目分课题、国家自 然科学基金、国家863计划 项目子项目等。获四川省科 技进步三等奖一项，获得国 家发明专利一项及欧共体发 明专利一项。
2015年第12卷第15期 药品评价 41
S药物与临床 Drugs and Clinic
药物 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠
剂量
70mg 35mg 150mg
给药间期
每周一次 每周一次 每月一次
表1 当前抗骨质疏松药物[2,3]
抗骨折效力 给药途径
椎体 髋部 非椎体
不良反应
口服
强 强 强 口服制剂：胃肠道刺激症状；静脉制剂：急性期反应；共
避 免 酗 酒则可 减 少 骨质 流 失。除 椎 体骨折外，其余部位骨折多与跌倒相 关。防跌倒措施如防滑地板、清理障 碍物、改善照明、增加扶手等可降低 骨质疏松相关性骨折发生率。
非药物治疗是骨质疏松症的 治疗基础，药物治疗则是骨质疏 松症防治的主要措施。以下笔者 就日前临床上常用和新靶点的抗 骨质疏松药物及骨质疏松症药物 的选择、序贯治疗、联合治疗等 作简要介绍。
在一项Ⅲ期临床研究[15]中，每天一次特立帕肽 20μg皮下注射21个月后，提升椎体骨密度9.7%、股骨 颈2.8%和全髋2.6%，椎体骨折风险降低65%，非椎体 50%，但髋部骨折风险无明显下降。目前正在开展一 项Ⅳ期临床试验，对比特立帕肽与利塞膦酸钠的抗骨 折效力。
中无
60μg
每年两次 皮下注射 强 强
20μg
每天一次 皮下注射 强 无
56.6μg** 每周一次
强 无 静脉血栓、加重围绝经期综合征 无 肌痉挛、胃肠道反应、浸润性乳腺癌、深静脉血栓 无 恶心、颜面潮红、过敏、增加某些肿瘤(肝癌)风险 强 低钙血症、下颌骨坏死、股骨近端非典型部位骨折 中 高钙尿血症、恶心、腹泻、骨肉瘤
药物与临床 Drugs and Clinic
1. 当前抗骨质疏松药物(见表1) 1.1 骨吸收抑制剂
(1)双膦酸盐 双膦酸盐是稳定的含P-C-P结构焦磷酸盐类似 物，根据结构中是否含氮，可分为含氮双膦酸盐及不 含氮双膦酸盐。双膦酸盐与羟基磷灰石有高亲和力， 并可被破骨细胞摄取。被摄取后含氮双膦酸盐抑制甲 羟戊酸途径中法尼基焦磷酸合成酶活性。法尼基焦磷 酸合成酶被抑制后，小分子GTP酶如Ras、Rho，Rac 异戊烯化受阻[4]，它们是破骨细胞执行关键功能等如 维持细胞骨架及褶皱缘形成所必需的信号转导分子， 由此破骨细胞活性下降并凋亡。不含氮双膦酸盐被破 骨细胞代谢为细胞毒性ATP-双膦酸盐类似物，细胞 失活并凋亡。综上，骨吸收明显下降，骨结构得到保 护。含氮双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班 膦酸钠、唑来膦酸)骨吸收抑制作用明显强于不含氮 双膦酸盐，临床上被广泛用于抗骨质疏松治疗。 双膦酸盐降低椎体骨折风险40%～70%，非椎体 骨折风险大约降低25%[5,6]。 口服双膦酸盐最常见的不良反应为胃肠道反应 (如吞咽困难，食管炎和胃溃疡)，每周一次给药明显 降低了其胃肠道刺激，且和每日给药有相同疗效。静 脉制剂输注后可发生短暂的急性期反应，包括发热、 头痛及关节肌肉疼痛，上述症状多于3d后明显缓解， 后续治疗中可减轻或消失。双膦酸盐罕见不良反应有 下颌骨坏死和股骨近端非典型骨折[7]。其他不良反应 包括低钙血症、炎性眼病及急性肾功能衰竭。 (2)作用于雌激素受体的药物 雌激素为类固醇激素，通过与靶细胞胞内受体结合 激活激素反应元件发挥生理作用。雌激素受体广泛分布 于各器官和组织，如子宫、乳腺及骨组织和心血管等。 1)激素替代治疗(Hormone Replace Therapy， HRT) 雌激素与受体结合后可促进肠道钙吸收和抑制 破骨细胞活性。停经后妇女体内雌激素水平下降，骨 骼失去雌激素保护成为其骨质疏松症重要原因之一。 HRT可分为单独使用雌激素(estrogen，ET)及联合使 用雌孕激素(estrogen progestogen therapy，EPT)。
非药物治疗主要包括合理膳 食、适当运动、戒烟限酒及预防跌 倒。骨骼的健康依赖于食物中充足 的钙、维生素D、蛋白质及其他营 养元素，它们为骨骼的新陈代谢提 供物质基础。肢体神经受损或手术 后局部制动都会导致患肢失用性骨 质疏松，而适当负荷的运动可增强 肢体协调性并避免骨量流失。同 时，户外运动时阳光照射也可增加 人体自身合成维生素D。吸烟及过 度饮 酒 都 会 导 致骨 量丢 失，戒 烟 及
3)组织选择性雌激素复合物(tissue selective estrogen complex，TSEC)
结合雌激素/巴多昔芬适用于中、重度围绝经期 综合征妇女的骨质疏松症防治。研究[10]表明，与对照 组相比，口服Duavee(0.45mg/20mg)12个月后腰椎及 全髋骨密度分别提升1.51%、1.21%。其不良反应包 括肌痉挛、恶心、腹泻、消化不良、上腹痛、咽痛、 眩晕和颈痛。因其中含有雌激素，故也有雌激素类药 物上述不良反应。对于高骨折风险的妇女，不推荐单 独使用以抗骨质疏松。
原发性或继发性甲状旁腺功能亢进时，持续
42 药品评价 2015年第12卷第15期
药物与临床 Drugs and Clinic
PTH刺激会对骨骼(尤其是骨皮质)产生损害。然而， 间断性应用PTH可提高成骨细胞的质和量，使骨量 增加，改善松质骨和皮质骨结构，增加皮质骨厚 度。rhPTH 1-84是全长重组人甲状旁腺素；特立帕 肽则是甲状旁腺素N端1～34氨基酸残基片段，保留 了PTH生物学活性。
Medication of osteoporosis
骨质疏松症的药物治疗
四川大学华西医院内分泌科 罗夕茗 范翩翩 郭彦宏 王覃 陈德才*
通讯作者 陈德才 中图分类号 R681 文献标识码 A 文章编号 1672-2809(2015)15-0040-07 摘要 骨质疏松症是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和骨折风险增 高的代谢性骨病。骨质疏松症导致的疼痛和骨折严重影响患者的生活质量并增加死亡率。日前抗 骨质疏松药安全性和疗效确切，是防治骨质疏松症的主要手段。人们对骨代谢的认识从组织水 平、细胞水平到分子生物学水平不断深入，组织蛋白酶K介导的破骨作用，成骨细胞和破骨细胞 的信号转导通路，如RANKL/RANK、Wnt/β连锁蛋白等的阐明为骨质疏松的治疗提供了新靶点。 骨质疏松症药物治疗的疗程、联合用药及序贯治疗一直是临床上倍受关注的问题。 关键词 骨质疏松症；骨吸收抑制剂；骨形成促进剂；新靶点；用药方案
口服
强强
强 有：下颌骨坏死、股骨近端非典型部位骨折、炎性眼病、肾 毒性
伊班膦酸钠 150mg 3mg
每月一次 口服静脉 强 无 无 三月一次
唑来膦酸 雷洛昔芬 Duavee 降钙素* 狄诺塞麦 特立帕肽
5mg
每年一次 静脉
强强
60mg
每天一次 口服
强无
0.45/20mg 每天一次 口服
强无
200IU 每天一次 喷鼻
FREEDOM研究[13]表明，每6月一次狄诺塞麦 60mg皮下注射，3年后可明显降低骨折风险：椎体 68%、髋部40%、非椎体20%；腰椎和全髋骨密度分 别升高9.2%、6.0%。FREEDOM延伸试验[14]中，与基 线相比腰椎及全髋骨密度6年后升高15.2%、7.5%。
狄诺塞麦总体耐受性好，但湿疹和蜂窝织炎(如 丹毒)发生率升高。狄诺塞麦可导致低钙血症，使用 前应注意纠正低血钙，尤其是肾功能不全患者。与双 膦酸盐类似，狄诺塞麦也可导致下颌骨坏死及股骨近 端非典型部位骨折。与双膦酸盐比较，狄诺塞麦优点 如下：①每6月一次皮下注射，给药简便，患者依从 性高。②无肾毒性，肾功能不全患者仍可使用。③提 升骨密度效力更强。缺点是费用昂贵。 1.2 骨形成促进剂——特立帕肽和rhPTH 1-84
对 于 绝 经 后 妇 女 及 5 0 岁及以 上男性，符 合以下任意一项——① 双能X线骨密度吸收仪(dual X-ray a b s or pt iome t r y，DX A)中腰椎和/或 髋 部 T值≤2 . 5；②骨 量减 少 合并 椎 体、骨盆、肱骨近端或前臂远端等部 位脆性骨折；③F R A X评分10年内髋 部骨折发生率≥3%或主要骨质疏松 相关性骨折发生率≥20%[1]——即应 启动抗骨质疏松治疗。骨质疏松症的 治疗包括非药物治疗和药物治疗。
(3)降钙素 降钙素可降低破骨细胞活性，增强成骨细胞活 性。鲑鱼降钙素作用强于人降钙素40～50倍，故被 广泛应用于临床。PROOF研究[11]表明，每日降钙素 200IU(鼻喷剂)可降低椎体骨折风险33%，对降低非椎 体骨折无明显效果。此外，降钙素对椎体压缩性骨折 所致骨痛有戏剧性效果。皮下注射及肌肉注射制剂不 良反应包括恶心、颜面潮红，偶有过敏反应。鼻喷剂
PTH1-84*** 100μg
一天一次 皮下注射 强 无 无
注：* 欧洲建议停止其用于骨质疏松症；**日本已有此用法；***欧洲已批准，美Fra Baidu bibliotek未批准。
使用方便且不良反应少。降钙素增加某些肿瘤如肝癌 风险[12]，欧洲已不推荐其用作抗骨质疏松治疗。
(4)狄诺塞麦(见图1) 狄诺塞麦是核因子κB活化受体配体(receptor activator of nuclear factor κB ligand，RANKL)的人源 性，属于肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor -α， TNF-α)家族，与位于破骨细胞表面的核因子κB活化
图1 破骨细胞信号转导通路中的药物治疗靶点[18]
注：Denosumab 狄诺塞麦；NF-κB 核因子κB；OPG 骨保护蛋白； RANK 核因子κB活化受体；RANKL RANK配体
受体(receptor activator of nuclear factor kB，RANK) 结合后可活化核因子κB(nuclear factor-kappa B，NFκB)，后者进入细胞核影响相关基因的表达，对破骨 细胞的分化、增生、多核化、活化和存活起关键作 用。骨保护蛋白(osteoprotegerin，OPG)是RANKL天 然的拮抗剂。狄诺塞麦与RANKL有高亲和力，从而 抑制破骨细胞活性、提升骨密度。
HRT可改善阴道萎缩及围绝经期综合征如潮热、多 汗。WHI研究[8]表明，口服结合雌激素5年后降低椎 体及髋部骨折风险34%、降低其他类型脆性骨折风 险23%，但HRT会增加浸润性乳腺癌、冠心病、脑卒 中、深静脉血栓及肺栓塞风险。因此仅提倡重度围绝 经期综合征患者最小有效剂量、最短疗程使用，并定 期进行子宫、乳腺检查。
2)选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators，SERMs)
此类药物是人工合成的非甾体雌激素类似物， 仅针对靶组织(如骨组织、心血管)中的雌激素受体起 激活作用，而在其他器官或组织(如子宫、乳腺)则表 现为抑制作用。MORE研究[9]表明，每日口服雷洛昔 芬60mg，3年后可降低无骨折史患者椎体风险50%、 降低有骨折史患者椎体骨折风险30%，但对非椎体 骨折的预防无效；可降低浸润性乳腺癌风险，但脑 卒中、静脉血栓形成风险升高并可能加重停经后血 管舒缩症状。新一代的SERMs如巴多昔芬、拉索昔 芬、奥培米芬组织选择性更高，但其有效性和安全 性待进一步证实。
抗骨质疏松药物 根据其作用机制，抗骨质疏松
症药物可分为骨吸收抑制剂(双膦 酸盐、激素替代治疗、选择雌激素 受体调节剂、组织选择性激素复合 物、降钙素及狄诺塞麦)和骨形成促 进剂(甲状旁腺素及其类似物)。同 时，新靶点的药物如组织蛋白酶K抑 制剂、硬化蛋白单克隆抗体等将为骨 质疏松症药物治疗提供更多选择。
S药物与临床 Drugs and Clinic
陈德才 主任医师、教 授，硕士研究生导师，现为 四川大学华西医院内分泌代 谢科副主任、骨质疏松医疗 教育中心副主任，四川省卫 生厅学术技术带头人。中华 医学会骨质疏松和骨矿盐疾 病分会常务委员，四川省医 师协会内分泌代谢科医师分 会副会长、候任会长，四川 省医学会骨质疏松专委会副 主任委员、候任主任委员。 科研方向包括骨质疏松症与 骨矿盐疾病、甲状腺疾病、 糖尿病的基础与临床研究。 《中华骨质疏松和骨矿盐疾 病杂志》《中华内分泌外科 杂志》编委、美国Metabolism 杂志审稿专家。参与多项国 际合作课题、十一五科技支 撑计划项目分课题、国家自 然科学基金、国家863计划 项目子项目等。获四川省科 技进步三等奖一项，获得国 家发明专利一项及欧共体发 明专利一项。
2015年第12卷第15期 药品评价 41
S药物与临床 Drugs and Clinic
药物 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠
剂量
70mg 35mg 150mg
给药间期
每周一次 每周一次 每月一次
表1 当前抗骨质疏松药物[2,3]
抗骨折效力 给药途径
椎体 髋部 非椎体
不良反应
口服
强 强 强 口服制剂：胃肠道刺激症状；静脉制剂：急性期反应；共
避 免 酗 酒则可 减 少 骨质 流 失。除 椎 体骨折外，其余部位骨折多与跌倒相 关。防跌倒措施如防滑地板、清理障 碍物、改善照明、增加扶手等可降低 骨质疏松相关性骨折发生率。
非药物治疗是骨质疏松症的 治疗基础，药物治疗则是骨质疏 松症防治的主要措施。以下笔者 就日前临床上常用和新靶点的抗 骨质疏松药物及骨质疏松症药物 的选择、序贯治疗、联合治疗等 作简要介绍。
在一项Ⅲ期临床研究[15]中，每天一次特立帕肽 20μg皮下注射21个月后，提升椎体骨密度9.7%、股骨 颈2.8%和全髋2.6%，椎体骨折风险降低65%，非椎体 50%，但髋部骨折风险无明显下降。目前正在开展一 项Ⅳ期临床试验，对比特立帕肽与利塞膦酸钠的抗骨 折效力。
中无
60μg
每年两次 皮下注射 强 强
20μg
每天一次 皮下注射 强 无
56.6μg** 每周一次
强 无 静脉血栓、加重围绝经期综合征 无 肌痉挛、胃肠道反应、浸润性乳腺癌、深静脉血栓 无 恶心、颜面潮红、过敏、增加某些肿瘤(肝癌)风险 强 低钙血症、下颌骨坏死、股骨近端非典型部位骨折 中 高钙尿血症、恶心、腹泻、骨肉瘤
药物与临床 Drugs and Clinic
1. 当前抗骨质疏松药物(见表1) 1.1 骨吸收抑制剂
(1)双膦酸盐 双膦酸盐是稳定的含P-C-P结构焦磷酸盐类似 物，根据结构中是否含氮，可分为含氮双膦酸盐及不 含氮双膦酸盐。双膦酸盐与羟基磷灰石有高亲和力， 并可被破骨细胞摄取。被摄取后含氮双膦酸盐抑制甲 羟戊酸途径中法尼基焦磷酸合成酶活性。法尼基焦磷 酸合成酶被抑制后，小分子GTP酶如Ras、Rho，Rac 异戊烯化受阻[4]，它们是破骨细胞执行关键功能等如 维持细胞骨架及褶皱缘形成所必需的信号转导分子， 由此破骨细胞活性下降并凋亡。不含氮双膦酸盐被破 骨细胞代谢为细胞毒性ATP-双膦酸盐类似物，细胞 失活并凋亡。综上，骨吸收明显下降，骨结构得到保 护。含氮双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班 膦酸钠、唑来膦酸)骨吸收抑制作用明显强于不含氮 双膦酸盐，临床上被广泛用于抗骨质疏松治疗。 双膦酸盐降低椎体骨折风险40%～70%，非椎体 骨折风险大约降低25%[5,6]。 口服双膦酸盐最常见的不良反应为胃肠道反应 (如吞咽困难，食管炎和胃溃疡)，每周一次给药明显 降低了其胃肠道刺激，且和每日给药有相同疗效。静 脉制剂输注后可发生短暂的急性期反应，包括发热、 头痛及关节肌肉疼痛，上述症状多于3d后明显缓解， 后续治疗中可减轻或消失。双膦酸盐罕见不良反应有 下颌骨坏死和股骨近端非典型骨折[7]。其他不良反应 包括低钙血症、炎性眼病及急性肾功能衰竭。 (2)作用于雌激素受体的药物 雌激素为类固醇激素，通过与靶细胞胞内受体结合 激活激素反应元件发挥生理作用。雌激素受体广泛分布 于各器官和组织，如子宫、乳腺及骨组织和心血管等。 1)激素替代治疗(Hormone Replace Therapy， HRT) 雌激素与受体结合后可促进肠道钙吸收和抑制 破骨细胞活性。停经后妇女体内雌激素水平下降，骨 骼失去雌激素保护成为其骨质疏松症重要原因之一。 HRT可分为单独使用雌激素(estrogen，ET)及联合使 用雌孕激素(estrogen progestogen therapy，EPT)。
非药物治疗主要包括合理膳 食、适当运动、戒烟限酒及预防跌 倒。骨骼的健康依赖于食物中充足 的钙、维生素D、蛋白质及其他营 养元素，它们为骨骼的新陈代谢提 供物质基础。肢体神经受损或手术 后局部制动都会导致患肢失用性骨 质疏松，而适当负荷的运动可增强 肢体协调性并避免骨量流失。同 时，户外运动时阳光照射也可增加 人体自身合成维生素D。吸烟及过 度饮 酒 都 会 导 致骨 量丢 失，戒 烟 及
3)组织选择性雌激素复合物(tissue selective estrogen complex，TSEC)
结合雌激素/巴多昔芬适用于中、重度围绝经期 综合征妇女的骨质疏松症防治。研究[10]表明，与对照 组相比，口服Duavee(0.45mg/20mg)12个月后腰椎及 全髋骨密度分别提升1.51%、1.21%。其不良反应包 括肌痉挛、恶心、腹泻、消化不良、上腹痛、咽痛、 眩晕和颈痛。因其中含有雌激素，故也有雌激素类药 物上述不良反应。对于高骨折风险的妇女，不推荐单 独使用以抗骨质疏松。
原发性或继发性甲状旁腺功能亢进时，持续
42 药品评价 2015年第12卷第15期
药物与临床 Drugs and Clinic
PTH刺激会对骨骼(尤其是骨皮质)产生损害。然而， 间断性应用PTH可提高成骨细胞的质和量，使骨量 增加，改善松质骨和皮质骨结构，增加皮质骨厚 度。rhPTH 1-84是全长重组人甲状旁腺素；特立帕 肽则是甲状旁腺素N端1～34氨基酸残基片段，保留 了PTH生物学活性。