病案首页填写规范与质控2016
合集下载
病案首页附页设置变更及填写说明(质控科)
“并发症”添加在“诊断情况”栏下，有并发 症则需要录入并发症疾病名称和出院情况
如果“出院 诊断”已 术信息相关联，录入手术名 称后，“质量管理”栏手术相关信息方可录入；否则，显示 为灰色，未行手术的的患者无需录入。
有创操作、内 镜检查及手术 （胃肠镜、纤 支镜、宫腔镜 等）均需录入
如果通过拼音简码无法查找准确 手术或操作名称，可输入汉字 关键词，回车后模糊查询
如：输入“胃镜”，点击 回车键，则弹出与胃镜 相关的检查、手术等操 作名称及编码列表，点 击切合的选项即可
如果在手术室 开展的手术， 点击“读取” 即可自动提 取
离院方式“5.死亡”与质量管理栏的“死亡时间”、“死亡 原因”关联，选择5时则需要填写；否则，死亡时间、死亡 原因选项栏显示为灰色，无需填写。
妇幼信息：如果是双胎或多胎，可点击
“添加”后填写
接受输血：选择2.无，下面的输血反应、
输血数量显示为灰色，无需填写
接受输血：选择1.有，点击回车键，下面的输
血反应、输血数量显示为白色，必须填写
X线、CT号：点击“读取”按钮，即可自动
提取
单病种质控：暂定为新农合纳入限额收费的病种，如果是，
则选择“1.有”；不是，则选择“2.无”，且下面的2个选项不用填写。
《病案首页》附页设置变更及
填写说明
质控科 2016年5月21日
《病案首页》附页设置变更说明
• 坚持尽量简化的原则，减轻医师工作量； 患者没有开展的诊疗项目，其相关选项无 需填写，如：手术、输血等。 • 设置一、二级选项，如：输血，选择 “有”，则需要录入输血的数量和是否有 输血反应；选择“无”，则与输血有关的 选项显示为灰色，无需录入。 • 选项空格为白色的必须填写，为灰色的无 需填写。
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
病案首页填写规范-
病案首页填写规范
■ 切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口 Ⅱ级切口 Ⅲ级切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓
出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 ■ （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡
则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ■ （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计
算。
病案首页填写规范
■ 病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。
用“→”连接表示。
病案首页填写规范
■ 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。
■ 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
■ 入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。
■ 产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
■ 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外Βιβλιοθήκη 其他诊断。病案首页填写规范
■ 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
病案首页填写规范与质控
步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
B1.正确填报病历首页数据(2016版)
. 17 .
. 18 .
2
3
. 19 .
u病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
. 20 .
u未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张
. 31 .
• 默认情况下，手术后的疼痛没有指明是急性还是慢 性的情况下，编码为急性疼痛。 • 常规的或预期的术后立即出现的疼痛不应该编码。 • 当患者入院的原因是为了治疗肿瘤，而病历中也记 录了肿瘤引起的疼痛，则使用编码R52作为附加诊 断。没必要再对疼痛的部位进行附加编码。
. 32 .
消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大 住院时间最长
G81.001 G81.101 G81.901 G81.902 G81.903 G81.904 G81.905
驰缓性偏瘫[周围性偏瘫] 痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] 偏瘫 轻偏瘫 交替性偏瘫 完全性偏瘫 不完全性偏瘫
. 60 .
物理康复科 22、当患者住院的目的是为了进行康复，则将患者需要康复 治疗的问题排在编码首位；如果患者入院进行康复治疗的原 发疾病已经不存在了，则将相应的后续治疗作为主要诊断。 如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已 行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
2016版病案首页填写说明
19
背 景
《规范》解读
质量管理与控制指标
特 特
点 点
案例 9.1
【病历摘要】 患者男性，76 岁，因确诊胃癌 4 月 入院。入院前行5 次化疗。本次住院行胃癌根治 术，手术后患者病情好转出院。 【诊断示例】 主要诊断 胃腺癌 其他诊断 低蛋白血症 【案例评析】
本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。
本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。
21
背 景
《规范》解读
质量管理与控制指标
特 特
点 点
【病历摘要】
案例 9.3
患者女性，60 岁，主因卵巢浆液性 乳头状囊腺癌Ic 期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次 住 院行第 4 次化疗。
【诊断示例 】
主要诊断：卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2 术后第 4 次化疗 主要诊断 卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗 主要诊断 恶性肿瘤术后化疗
临床表现为诊治目的， 则选择该临床 表现作为主要诊断。 疾病的临终状态 主要诊断：慢性心力衰竭急性加重 原则上不能作为主要诊断。 【案例评析】
患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要 诊断应为慢性心力衰竭急性加重。
14
背 景
《规范》解读
质量管理与控制指标
特 特
点 点
几 个 基 本 概 念
出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡 患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
诊断名称：一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断：包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
6
背 景
《规范》解读
【病历摘要】
病案首页填写规范
填写规范
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
填报人员要求
二甲综合评审标准
4.23.5.3 有制度和程序保障“住 院病历首页”各项信息 填写、录入正确、可靠。
【C】 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首 页的通知》要求。 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
2016版病案首页
4. 无
住院期间发生
• 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
部分项目填写说明
• 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者 入院时是否已具有，分为：
1. 有
入院时已明确
2. 临床未确定
入院时可疑
3. 情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
4. 无
住院期间发生
• 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
糖尿病性酮症 E14.112
第十一条 （二）
主要诊断选择
手术治疗的患者
主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 急诊术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重
的并发症为主要诊断 择期术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断
诊断：先天性肠闭锁（原病）
肠穿孔（严重并发症） 败血症（出院科别） 手术：小肠部分切除术
咳嗽 喘鸣
R05xx01 R06.101
第十一条 （三）（四）
主要诊断选择
当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具 体分析填写更主要的诊断
举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做 主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断
举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断）
诊断的规范填写
主要诊断的概念
主要诊断：经研究确定的导致患者 本次住院就医主要原因的疾病 （或健康状况）
患者一次住院只能有一个 主要诊断
主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒 、体征、症状、异常发现，或者其它影 响健康状态的因素。
第十条
主要诊断选择的一般原则
1 对患者健康危害最大
2016年病案首页书写规范及质量规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的 损伤作为主要诊断。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊 断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临 床表现为其他诊断。
第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、 病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为 前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病， 后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存 在，也可以是入院后新发生或新发现的。 第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合 并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写 已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾 病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对 本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治 疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊 疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
（二）明确诊断名称等选择规范。
随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计 工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、 准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未 来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则 为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特 殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性 和数据的同质性。
病案首页填写规范与质控
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
离院方式：
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生
服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者
病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转 走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离 院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
住院病案首页数据填写质量规范
体征或异常的检查结果作为主要诊断。
•
例1： 发热
• 选择： 发热
•
例2： 血红蛋白尿
• 选择： 血红蛋白尿
• （五）疾病在发生发展过程中出现不同危 害程度的临床表现，且本次住院以某种临 床表现为诊治目的，则选择该临床表现作 为主要诊断。
• 如：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 2.急性前间壁心肌梗死
• 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 • 病理诊断
• 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断， 包括术中冰冻的病理结果。
• 病理号：填写病理标本编号。
手术及操作名称
• 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性 操作，如介入操作）名称；
• 表格中第一行应当填写本次住院的主要手 术和操作名称。
手术级别
• 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（必填项） • （目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需 要的再住院安排。如果有再住院计划，则需 要填写目的，如：某些明确分期的手术。
•
2. 脑出血
•
3. 高血压
•
4. 糖尿病
• 选择： 脑出血
• 疾病诊断填写顺序： • 主要治疗疾病在前，未治疗疾病在后； • 严重疾病在前，轻微疾病在后； • 本科疾病在前，他科疾病在后； • 对于复杂疾病，病因在前，症状在后。
病案首页填写规范与质控2016
病案首页填写规范与质控
h
1
h2
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
h3
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
h
4
介绍或评价项目或指标
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 族别 • 职业
•…
• 名称 • 地址 • 性质 • 门诊量 • 出院人数 • 业务收入 • 药占比 • 平均住院日
•…hຫໍສະໝຸດ 5进一步介绍或评价项目或指标
• 工作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况 • ……
录
4 提高病案首页质量
首页现状1
对首页重要性认识不足，重视程度不够
• 对首页认识停留在统计层面 • 重数据应用轻数据质量 • 未使用首页填写规范标准 • 未有效开展首页质控 • 病案科现状能否承担责任和使命
h
38
首页现状2
• 病案首页项目是否符合国家要求？是否支撑数据应用？
医院名称
通用首页项目 增加项目数
• DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和 医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病 例划归一个DRGs 疾病组。
h
12
DRGs的起源
• DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。
h
1
h2
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
h3
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
h
4
介绍或评价项目或指标
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 族别 • 职业
•…
• 名称 • 地址 • 性质 • 门诊量 • 出院人数 • 业务收入 • 药占比 • 平均住院日
•…hຫໍສະໝຸດ 5进一步介绍或评价项目或指标
• 工作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况 • ……
录
4 提高病案首页质量
首页现状1
对首页重要性认识不足，重视程度不够
• 对首页认识停留在统计层面 • 重数据应用轻数据质量 • 未使用首页填写规范标准 • 未有效开展首页质控 • 病案科现状能否承担责任和使命
h
38
首页现状2
• 病案首页项目是否符合国家要求？是否支撑数据应用？
医院名称
通用首页项目 增加项目数
• DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和 医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病 例划归一个DRGs 疾病组。
h
12
DRGs的起源
• DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
2016病案首页填写说明
2.诊治信息
病案附页
手术及 操作编 码 手术及 操作日 期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈 合等级 / / / / / / / / 麻醉方 式 麻醉医 师
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
29 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
30〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程
及引起中毒的物质，如：意 外触电、房屋着火、公路上 并填写引发过敏反应的具体
程中，明确的药物过敏史，
汽车翻车、误服农药。不可
以笼统填写车祸、外伤等。 应当填写损伤、中毒的标准 编码。
药物，如：青霉素。
26 死亡患者的机体进行剖验，
以明确死亡原因。非死亡患 者应当在“□”内填写“-”。
死亡患者尸检：指对
实际住院天数 ： 入
门（急）诊诊断 ：
二、部分项目填写说明
21 查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分
析得出的最终诊断。
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医
疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺
癌 ” 入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “ 乳
腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院
住院病案首页数据填写质量规范
七）从出生到28天为新生儿期。出生日为 第0天。
产科病房产妇病历应当填写“新生儿出生 体重”；
新生儿作为患儿住院的应当填写“新生儿 出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内 第一次称得的重量，要求精确到10克；
新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量， 要求精确到10克。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编 码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。首页项目原则上尽量填写完整，不能有漏 填，确无填写内容者以“-”填写，但一定要正规， 不能潦草。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗 保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡 号码，尚未发放“健康卡”的地区填写 “就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
等级医院评审的重要、必备、必查资料。 全院所有医护及相关人员必须高度重视病案首页
的填写。
一、修改的项目： 1、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。 2、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 3、 “病室”修订为“病房”。 4、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断” 的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情” 有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 5、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 6、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 7、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除 了“研究生实习医师”签名项。 8、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手 术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对 “切口愈合等级”进行了调整。 9、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
2016年病案首页填写规范文件
2016年病案首页填写规范文件2016年的病案首页填写规范那可挺重要的呢。
一、基本信息部分。
1. 患者身份识别。
姓名得写准确，可不能写错字或者搞混同音字。
就像你叫张三，不能写成张山，不然谁知道到底是谁的病案呀。
身份证号也得好好填，这可是确定患者身份的重要标识，就像每个人的专属密码一样。
2. 性别。
男就是男，女就是女，这个不能含糊。
别到时候填错了，那可就乱套了。
比如说本来是女患者，结果填成男的，这在后续的诊疗分析或者统计数据的时候，就可能会出现大问题。
3. 年龄。
要写清楚是岁还是月还是天。
如果是个小朋友，1岁2个月，就得准确写出来，不能只写1岁就完事儿了。
这就好比给人介绍孩子的年龄，得说全乎了。
4. 民族。
咱们国家有好多民族呢，该是什么民族就填什么民族。
这不仅是对患者文化背景的尊重，在一些研究或者统计民族相关疾病发病率的时候也很重要。
二、住院信息部分。
1. 入院时间。
得精确到分钟呢。
这就像是一场比赛开始的准确时间，2016年3月5日10时30分，就这么清楚地记录下来。
这样能准确知道患者是啥时候开始住院接受治疗的。
2. 出院时间。
同样精确到分钟。
要是出院时间没填对，可能会影响到计算住院天数，也会对费用结算之类的产生影响。
比如说本来3月10日15时出院，结果写成16时，这中间就有一个小时的差异。
3. 住院天数。
按照入院和出院时间准确计算。
这可是衡量患者住院长短的关键数据，对医院管理、医保报销等都有作用。
要是住院天数算错了，医保可能就会找医院麻烦，说怎么多算了或者少算了天数呢。
4. 入院途径。
是急诊入院、门诊入院还是从其他医院转过来的。
这就好比是你到一个地方的入口，不同的入口可能代表患者病情的紧急程度或者之前的诊疗情况。
急诊入院的患者可能病情更危急，需要医院更快地做出反应。
三、诊断信息部分。
1. 主要诊断。
这个可是重中之重。
它是患者本次住院最主要的病因。
比如说患者因为肺炎住院，那肺炎就是主要诊断。
不能把次要的病症当成主要诊断，就像一场戏有主角和配角，主要诊断就是主角，其他诊断是配角。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六 代DRGs， 从第二代DRGs， 开始已经引用 ICD-9标准系统。
每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相 近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付 制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及 绩效分配。
DRG在美国的时代意义
各国DRGs的情况
1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及 临床特征提出新住院病人病例组合方案称为 DRGs。
将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83 个主要诊断类目，按第一诊断、 第二诊断、 主
DRGs的起源
1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制的需要， 对该项进行资助研制 第二代DRGs， 构成现在版DRGs的基础和核心。
身体状况
……
学学术指科地标教位）指（标科较研·教 学科适/于重医点疗学机科 学干科构但带间不头的 能人比 全·较 面学， 、科骨 不题同、客级成观别果、的 、系文 获统章 奖、 数课
量·的专反利映数临量床 实培习生诊生、疗、研能进 究力修 生生 数、规
量·质量 优所势/质学量科控、制专中业心研究 管理水平与整体效益
费用消耗指数
评价该专科治疗同类病 例的费用高低
医疗安全
低风险组死亡率
评价该专科治疗不该发
DRGs分组方式
主要 诊断
其他诊 断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高 ，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最 基础数据
进一步介绍或评价项目或指标
医疗指标：
医疗指标易 医疗实力（指标？）于医疗医机院构辐射范围或患者来源范围？ 重症比例/危重症抢内救成部的临比床较路，径·本土化·变异 功危实率急·值标制准定、培训与医的困落疗比难机较医 训 核构较疗 与 心间为安 落 制全 实 度（/核不心良条）款事制件定制、定培培
非计划重返手术室再次 训与落实 手术·监管
主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs 分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响
同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs 分组
诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编 码）是DRGs分组的主要依据
组数
目前常用的738个DRGs疾病组， 是指某个医疗 机构所能诊疗的所有疾病
目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。
DRGs评价指标
维度
指标
意义
医疗服务能力 出院病例数
评价该专科的“产量”
DRG组数
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术 范围
病例组合指数（CMI） 评价该专科评价该专科
值
收治病例的平均技术难
度
医疗服务效率 时间消耗指数
评价该专科治疗同类病 例的时间长短
介绍或评价项目或指标
姓名 性别 年龄 族别 职业
…
名称 地址 性质 门诊量 出院人数 业务收入 药占比 平均住院日
…
进一步介绍或评价项目或指标
工作单位
学历/学位 出生地/籍贯 家庭/家族 个性/爱好 身高/体重 爱人、子女
DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作 效率、 医疗安全和医疗资源使用强度， 实质是 将临床过程相近、 费用消耗相似的病例划归一
DRGs的起源
DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学 卫生保健研究中心Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历 的分析研究。
病案首页填写规范与 质控
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENT
S
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
准确填写病案首页的重要 1 性（背景）
CONTENT
S
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
什么样项目与指标便于医疗机构 间临床诊疗能力的比较？
评价临床诊疗能力之踵？
2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会 议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京 市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗 专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服 务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平 ，而且是公立医院付费机制改革的基础。
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全面引入疾病诊 断相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床重点专科评 审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病例诊断和手术操作作为 病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的疾病 分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费 用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患者 分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
进行风险管理和调整。
我们DRGs的历程
1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开 展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统 在技术上奠定了基础。
2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会 医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究。
2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保 障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRGPPS推进工作领导小组， 共同领导支持DRG项 目组的工作。
目前有43个国家推行DRGs。 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以
美国版本为蓝本研制和应用了自己的DRGs版本。 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用
美国DRGs版本。 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付
费制度。 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs
每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相 近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付 制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及 绩效分配。
DRG在美国的时代意义
各国DRGs的情况
1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及 临床特征提出新住院病人病例组合方案称为 DRGs。
将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83 个主要诊断类目，按第一诊断、 第二诊断、 主
DRGs的起源
1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制的需要， 对该项进行资助研制 第二代DRGs， 构成现在版DRGs的基础和核心。
身体状况
……
学学术指科地标教位）指（标科较研·教 学科适/于重医点疗学机科 学干科构但带间不头的 能人比 全·较 面学， 、科骨 不题同、客级成观别果、的 、系文 获统章 奖、 数课
量·的专反利映数临量床 实培习生诊生、疗、研能进 究力修 生生 数、规
量·质量 优所势/质学量科控、制专中业心研究 管理水平与整体效益
费用消耗指数
评价该专科治疗同类病 例的费用高低
医疗安全
低风险组死亡率
评价该专科治疗不该发
DRGs分组方式
主要 诊断
其他诊 断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高 ，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最 基础数据
进一步介绍或评价项目或指标
医疗指标：
医疗指标易 医疗实力（指标？）于医疗医机院构辐射范围或患者来源范围？ 重症比例/危重症抢内救成部的临比床较路，径·本土化·变异 功危实率急·值标制准定、培训与医的困落疗比难机较医 训 核构较疗 与 心间为安 落 制全 实 度（/核不心良条）款事制件定制、定培培
非计划重返手术室再次 训与落实 手术·监管
主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs 分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响
同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs 分组
诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编 码）是DRGs分组的主要依据
组数
目前常用的738个DRGs疾病组， 是指某个医疗 机构所能诊疗的所有疾病
目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。
DRGs评价指标
维度
指标
意义
医疗服务能力 出院病例数
评价该专科的“产量”
DRG组数
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术 范围
病例组合指数（CMI） 评价该专科评价该专科
值
收治病例的平均技术难
度
医疗服务效率 时间消耗指数
评价该专科治疗同类病 例的时间长短
介绍或评价项目或指标
姓名 性别 年龄 族别 职业
…
名称 地址 性质 门诊量 出院人数 业务收入 药占比 平均住院日
…
进一步介绍或评价项目或指标
工作单位
学历/学位 出生地/籍贯 家庭/家族 个性/爱好 身高/体重 爱人、子女
DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作 效率、 医疗安全和医疗资源使用强度， 实质是 将临床过程相近、 费用消耗相似的病例划归一
DRGs的起源
DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学 卫生保健研究中心Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历 的分析研究。
病案首页填写规范与 质控
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENT
S
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
准确填写病案首页的重要 1 性（背景）
CONTENT
S
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
什么样项目与指标便于医疗机构 间临床诊疗能力的比较？
评价临床诊疗能力之踵？
2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会 议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京 市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗 专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服 务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平 ，而且是公立医院付费机制改革的基础。
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全面引入疾病诊 断相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床重点专科评 审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病例诊断和手术操作作为 病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的疾病 分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费 用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患者 分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
进行风险管理和调整。
我们DRGs的历程
1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开 展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统 在技术上奠定了基础。
2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会 医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究。
2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保 障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRGPPS推进工作领导小组， 共同领导支持DRG项 目组的工作。
目前有43个国家推行DRGs。 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以
美国版本为蓝本研制和应用了自己的DRGs版本。 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用
美国DRGs版本。 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付
费制度。 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs