(腹腔镜)胰十二指肠切除术围手术期流程

（腹腔镜）胰十二指肠切除术围手术期流程

胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。手术风险高，我科自2017年成功开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，今年出现2例LPD术后出血、死亡的病人，在科室、医院讨论的基础上，制定我科PD围手术期操作流程。参照2018版LPD手术流程专家共识。

术前评估

1.主要是病人的全身条件、如肺、心脏功能、血气分析。肝功能

2.局部评估：如肿瘤的位置，与重要血管的关系，如SMA、SMV，明

确为可切除、交界可切除、不可切除肿瘤，术前是否需穿刺活检、新辅助化疗等，若需化疗，则需提交多学科会诊。

3.术前CT评估有无变异的右肝动脉，利于术中解剖及辨识。

4.术前黄疸严重情况，是否需减黄治疗，有无合并胆系感染，对合

并有胆系感染的病人，术前需行减黄治疗，首选PTCD减黄。术前无胆系感染的病人，胆红素尽量在200umol/L以下，但对胆红素高于200umol/L以上的病人，目前是否需减黄有争议，有专家认为，若无需切肝，术前胆红素偏高，在300umol/L左右，但凝血等指标正常，可不需要减黄，减黄手术后胆道炎症明显，胆管变细，增加了吻合的难度，术后吻合口漏的几率增加。

5.术前停止阿司匹林等抗凝药物的使用，若需使用，可选择低分子

肝素或依诺肝素，术前一天停用。

6.术前营养状态评估，保证白蛋白至少在35g/L以上，请营养科会诊，

给予营养指导或治疗。

7.术前胰瘘风险评估：临床胰瘘风险评分(FRS)系统

出血是PD术后的凶险并发症之一。PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血。

术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。因此，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。纠正术

前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。因此，对术前合并梗阻性黄疸患者，术前可考虑行胆道引流。以减轻黄疸及炎症、改善凝血功能。目前对于术前行减轻黄疸治疗的指征尚存在争议。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐对术前合并胆道感染的患者行减轻黄疸治疗。2012年，发表在《New England Journal of Medicine)>的随机对照试验结果显示：对术前TBil<250 umol／L的患者行ERCP胆道引流并不降低围术期并发症发生风险。对

术前TBiI<250umol／L的患者．不建议常规行减轻黄疸治疗：对术前TBil／>250 umol／L或合并胆道感染的患者，应行胆道引流减轻黄疸，方式推荐采用PTCD，因ERCP存在诱发急性胰腺炎风险，可引起胰周及肝十二指肠韧带炎症反应，增加手术难度和风险。 (2)精细的手术操作。术中对动、静脉(如胃十二指肠动脉等)结扎需做到精确处理。处理胰腺钩突系膜时，应注意肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的确切结扎。胆肠吻合建议采用连续缝合。离断胰腺时，可于胰体部上、下缘各缝扎一针，结扎胰腺上、下缘血管弓，以降低胰肠吻合口出血风

险。行保留脾动、静脉的保留脾脏胰体尾切除术时，切除胰腺标本后。可采用无损伤镊轻轻夹闭远端动脉(近脾门)和近端脾静脉(近肠系膜上静脉)，增加血管内压力，以检验有无未处理妥善的血管残端。若发现有出血，应予仔细缝合。

PD术后晚期出血指术后24 h后发生的出血事件。PD术后晚期出血多继发于其他术后并发症，如胰瘘继发胰周血管侵蚀、腹腔脓肿、吻合口溃疡或假性动脉瘤等。预防PD术后晚期出血的关键在于降低术后胰瘘发生率，避免腹腔感染，胰瘘是PD术后最常见的并发症。预防胰瘘的关键是提升胰肠吻合质量。

(1)解剖性切除：根据患者具体情况和术者经验习惯，选择合适的解剖入路。使用超声刀等能量器械游离组织时，应注意工作刀头与重要管道结构保持距离，背向保留侧组织切割发力，必要时对重要管道结构进行预提吊，避免热副损伤。妥善处理胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉等较大动脉，应采用纵向切割力较小的缝线进行带线结扎或缝扎，也可联合应用钛夹、Hem-O—lok和可吸收夹等，以提高安全性。门静脉、肠系膜上静脉、胰十二指肠静脉的小分支可使用血管缝线缝扎联合血管夹夹闭，保证闭合确切。(2)吻合重建：优化吻合流程固然是微创外科追求的目标，但无论采用何种吻合方式，保证吻合质量是首要前提。目前已有的多种主流胰肠吻合方式并无绝对优劣，应根据胰管直径、胰腺质地和术者经验灵活选择。必要时放置胰管支架甚至胰管外引流，可降低术后胰瘘发生率。行胆肠吻合时，应注意避免吻合口张力过高，必要时行减小张力处理，预留足够长度肠襻。行胃

肠和肠肠吻合时应确切，使用切割闭合器时，应反复确认，排除吻合口出血、钉脚脱落和狭窄情况．必要时加行缝扎。分步压榨击发法可增强压榨效果，提高吻合效力并减少出血。(3)腹腔引流管放置与术后管理：术中应根据具体情况充分放置腹腔引流管，防止走入加速康复外科误区。术后应密切监测腹腔引流液性状、量和淀粉酶含量。B 级胰瘘患者应行动态B超检查监测、定期复查CT，必要时行介入穿刺引流或行DSA排除动脉瘤。对消化道瘘导致的腹腔感染，应及时、果断干预，打断“消化道瘘．感染一出血”三步曲进程。腹痛和先兆出血是动脉性大出血的前奏，应及时行CT血管成像或DSA检查排除．必要时行预防性栓塞术。应注意腹腔引流管阻塞或消化道内出血掩藏大出血情况。确定为动脉性出血时，应优先采用介入栓塞治疗，但胃十二指肠动脉残端出血可能因栓塞困难或不彻底而再次出血，可尝试使用覆膜支架．甚至可行肝总动脉和肝固有动脉双向栓塞术以挽救患者生命。患者发生出血性休克时，应果断予剖腹探查，仅行局部缝扎易再出血，必要时行术后支架放置或栓塞术，甚至术中结扎肝总动脉。二次手术因胰瘘、胆瘘再吻合困难者，行胰液、胆汁外引流，或旷置胰腺断面，或行全胰腺切除术。术区应予充分引流，并行空肠造瘘术。总之．做好术前预判断、并发症处理演练，合理选择手术方式。术中谨慎解剖、保证吻合质量，术后精细管理、果断处置干预，始终坚持患者利益第一的原则。